Протезирование зубов коронками как метод восстановления

Показания к протезированию зубов коронками охватывают широкий спектр клинических ситуаций, связанных со значительным разрушением твердых тканей зуба, когда пломбирование нецелесообразно из-за недостаточной прочности композитных материалов, высокого риска откола тонких стенок зуба при жевательной нагрузке, невозможности обеспечить достаточную эстетику при обширных дефектах фронтальных зубов. Основное показание — разрушение коронковой части зуба более 50 процентов вследствие запущенного кариеса, травмы, патологической стираемости, когда сохранившихся тканей недостаточно для надежной фиксации пломбы, необходима полная реставрация анатомической формы коронки искусственной конструкцией. При разрушении 50-70 процентов коронка фиксируется на сохранившуюся культю зуба после препарирования, при разрушении более 70 процентов требуется предварительное восстановление культи с помощью культевой вкладки или штифта с композитной надстройкой. Депульпированные зубы после эндодонтического лечения корневых каналов по поводу пульпита, периодонтита обязательно покрываются коронками для защиты от переломов, так как после удаления пульпы зуб теряет питание изнутри, дентин становится хрупким, высыхает, ослабляется, легко ломается при жевательных нагрузках 400-600 Ньютонов. Статистика показывает, что 60-70 процентов депульпированных зубов без коронок ломаются в течение 5-7 лет, часто перелом происходит на уровне корня под десной, требуя удаления зуба и имплантации.

Виды коронок по материалам изготовления

Выбор материала для изготовления коронок определяется локализацией зуба — передние фронтальные или жевательные боковые, степенью разрушения, эстетическими требованиями пациента, величиной жевательной нагрузки, наличием аллергии на металлы, финансовыми возможностями. Металлокерамические коронки — наиболее распространенный универсальный вид, сочетающий прочный литой металлический каркас из кобальт-хромового или никель-хромового сплава толщиной 0,3-0,5 мм и керамическую облицицовку толщиной 1-1,5 мм, наносимую на каркас послойно зубным техником и спекаемую с металлом при температуре 900 градусов в вакуумной печи, образуя прочное химическое соединение. Металлический каркас обеспечивает высокую механическую прочность конструкции 600-800 МПа, выдерживающую максимальные жевательные нагрузки на молярах без деформаций и переломов, керамическая облицовка воссоздает естественный цвет и форму зуба с достаточной для жевательных зубов эстетикой. Применяются для протезирования жевательных зубов — премоляров и моляров, не видимых при улыбке, где эстетика вторична, приоритетна функциональность и долговечность. Преимущества металлокерамики — проверенная десятилетиями надежность, срок службы 10-15 лет, доступная стоимость 15-20 тысяч рублей за единицу, возможность изготовления мостовидных протезов большой протяженности 4-6 единиц с прочным металлическим каркасом. Недостатки — неудовлетворительная эстетика для передних зубов из-за непрозрачного металлического каркаса, не пропускающего свет, создающего плоский мертвый цвет, серая полоска металла у края десны, особенно заметная при рецессии десны с оголением шейки зуба, просвечивание серого цвета сквозь тонкую слизистую на верхних резцах, риск аллергических реакций на никель и другие компоненты сплава у 2-5 процентов пациентов с проявлением в виде воспаления десны, металлического привкуса, стоматита.

Диоксид циркония — современный высокотехнологичный керамический материал белого цвета, являющийся золотым стандартом протезирования коронками в 21 веке благодаря уникальному сочетанию высочайшей механической прочности 900-1200 МПа, превосходящей металлокерамику в 1,5 раза, биосовместимости без аллергических реакций, эстетики с естественной светопроницаемостью, долговечности 20-25 лет. Циркониевые коронки изготавливаются методом CAD/CAM фрезерования из цельных блоков диоксида циркония на компьютеризированном 5-осевом фрезерном станке по 3D-модели, полученной интраоральным сканированием зубов оптическим сканером с точностью 10 микрон. После фрезерования каркас спекается в печи при температуре 1500 градусов, приобретая финальную прочность и размер с усадкой 20 процентов. Применяются в двух вариантах — монолитные цельные коронки, фрезеруемые целиком из одного блока циркония без облицовки, и каркасные конструкции с циркониевым каркасом толщиной 0,4-0,5 мм и керамической облицовкой толщиной 1 мм, наносимой вручную техником. Монолитный циркониевый материал последнего поколения с кубической кристаллической структурой обладает повышенной светопроницаемостью до 40-45 процентов, приближающейся к натуральной эмали, используется для изготовления коронок на жевательные и передние зубы, одиночных реставраций, мостов. Преимущества — максимальная прочность, отсутствие риска сколов облицовки, минимальная толщина 0,5-0,7 мм, требующая меньшего препарирования зуба на 20-30 процентов по сравнению с металлокерамикой, быстрое изготовление за 3-5 дней. Используются многослойные блоки с градиентом цвета и прозрачности от максимальной в режущей части до минимальной у шейки. Циркониевый каркас с керамической облицовкой — классический вариант для передних зубов при максимальных эстетических требованиях, сочетает прочность белого каркаса, не просвечивающего сквозь десну, и превосходную эстетику полупрозрачной керамики, точно имитирующей цвет и опалесценцию эмали.

Керамика IPS E.max на основе дисиликата лития — высокоэстетичный материал с прочностью 400-500 МПа и светопроницаемостью 40-45 процентов, максимально приближенной к натуральной эмали, обеспечивающий идеальную эстетику передних зубов, неотличимую от собственных даже при ярком освещении и внимательном рассмотрении. Коронки E.max изготавливаются методом литьевого прессования в вакууме — керамическая заготовка нужного оттенка разогревается в печи Programat до 920 градусов, под давлением 5 бар впрессовывается в форму, точно заполняя все детали, или методом CAD/CAM фрезерования из цельного блока на станке. Материал обладает опалесценцией — рассеянием синего света и отражением оранжевого при изменении угла, флюоресценцией — свечением в ультрафиолете, идентичными естественным зубам. Применяется для одиночных коронок на передние зубы — резцы, клыки, премоляры зоны улыбки, виниров, вкладок при высоких эстетических требованиях. Доступна широкая палитра из 20 базовых оттенков по шкале Vita от очень светлых отбеленных BL1-BL4 до темных A4, C4, плюс 5 уровней прозрачности от HT максимальной для молодых пациентов с прозрачными зубами до LT минимальной для маскировки темных культей депульпированных зубов. Недостаток — меньшая прочность по сравнению с цирконием, не рекомендуется для жевательных зубов с высокими нагрузками, мостовидных протезов из-за риска переломов, ограничение применения одиночными коронками на передние зубы. Стоимость 30-40 тысяч рублей за единицу. Металлические цельнолитые коронки из кобальт-хромового или золото-платинового сплава без керамической облицовки — устаревший вариант с неудовлетворительной эстетикой, применяемый только для жевательных зубов, не видимых при улыбке, у пациентов с ограниченным бюджетом. Преимущества — максимальная прочность, долговечность 15-20 лет, минимальная стоимость 10-12 тысяч. Недостатки — неэстетичный металлический цвет, гальванические токи во рту при контакте с другими металлами, аллергия.

Этапы протезирования зубов коронками

Протезирование коронками в клинике Униклиник в Москве начинается с комплексной диагностики состояния зуба, подлежащего протезированию, оценки степени разрушения коронковой части, жизнеспособности пульпы, состояния корневых каналов при депульпированных зубах, качества эндодонтического лечения, наличия очагов воспаления у верхушки корня. Проводится рентгенологическое обследование — прицельный снимок зуба или ортопантомограмма для визуализации корневых каналов, периапикальных тканей, выявления скрытого кариеса, кист, гранулем. При выявлении некачественного пломбирования каналов с пустотами, выведением материала за верхушку корня, хронического периодонтита проводится перелечивание — распломбировка каналов, механическая и медикаментозная обработка, повторное пломбирование гуттаперчей методом латеральной или вертикальной конденсации до верхушечного отверстия. Санация полости рта включает лечение кариеса соседних зубов, профессиональную гигиену с удалением зубного камня и налета для предотвращения воспаления десны под будущей коронкой. Врач-ортопед совместно с пациентом определяет оптимальный материал для коронки с учетом локализации зуба, эстетических требований, бюджета, составляет план лечения с подробной сметой.

Препарирование или обточка зуба под коронку — ключевой этап, от качества выполнения которого зависит точность посадки коронки, краевое прилегание, долговечность конструкции, здоровье опорного зуба. Выполняется под местной анестезией артикаиновыми препаратами последнего поколения для полного обезболивания. Алмазными борами различной зернистости с водяным охлаждением врач сошлифовывает твердые ткани зуба со всех поверхностей — вестибулярной, оральной, жевательной, контактных — на толщину будущей коронки: 1,5-2 мм для металлокерамики, 1-1,5 мм для циркония, 0,8-1,2 мм для E.max. Форма препарирования — цилиндрическая или слегка коническая с углом конвергенции стенок 6-8 градусов для обеспечения пути введения коронки, создания достаточной ретенции без заклинивания. Критически важный элемент — создание четкого кругового уступа на границе с десной шириной 0,8-1,2 мм, на который будет опираться край коронки, обеспечивая плотное краевое прилегание без зазоров, исключающее попадание микробов под коронку, развитие кариеса опорного зуба. Уступ формируется на уровне десны или немного поддесневой глубиной 0,3-0,5 мм для скрытия границы коронки, эстетики. Форма уступа бывает нескольких типов — прямоугольный под металлокерамику, скошенный под 135 градусов под циркониевую коронку, закругленный плечевой под E.max. Все углы препарирования закругляются для предотвращения концентрации напряжений в материале коронки. Качество препарирования контролируется увеличительными лупами или операционным микроскопом с 4-20 кратным увеличением для визуализации всех деталей.

После препарирования снимаются высокоточные двухслойные оттиски А-силиконовыми массами — сначала базовый слой густой массой стандартной или индивидуальной ложкой, затем корригирующий слой жидкой массой, точно отображающий все детали препарирования, уступ, поддесневую зону с точностью до 10-20 микрон. Альтернатива — цифровое интраоральное сканирование оптическим сканером последнего поколения Trios, iTero, Cerec, создающим трехмерную цифровую модель препарированных зубов, зубов-антагонистов, прикуса с точностью 5-10 микрон без неприятных ощущений от слепочной массы, исключая искажения при отливке гипсовых моделей. Цифровые данные мгновенно передаются в зуботехническую лабораторию по интернету, техник моделирует коронку на компьютере в программе 3D-проектирования, учитывая окклюзионные контакты, контактные пункты, анатомию, эстетику. Критически важный этап — определение цвета будущей коронки по шкале Vita при естественном дневном освещении у окна с учетом цвета соседних зубов, оттенка кожи, возраста пациента. Для молодых выбираются более светлые оттенки A1, B1 с высокой прозрачностью, для возрастных A2, A3 с желтоватым оттенком. Фотографируются зубы с расцветкой для передачи технику. На препарированный зуб фиксируется временная пластмассовая коронка на временный цемент для защиты дентина от температурных, химических раздражителей, бактерий, сохранения эстетики и функции на период изготовления постоянной коронки 7-14 рабочих дней.

В зуботехнической лаборатории Униклиник коронка изготавливается по индивидуальным параметрам пациента с максимальной детализацией формы, цвета, прозрачности. Для металлокерамики техник моделирует каркас из воска на гипсовой модели, отливает из кобальт-хромового сплава методом литья по выплавляемым моделям, обрабатывает, примеряет на модели, послойно наносит керамическую массу, воссоздавая анатомию, индивидуализацию цвета, обжигает в вакуумной печи при 900 градусах. Для циркониевых коронок каркас или монолитная коронка фрезеруется из блока на 5-осевом станке CAD/CAM по 3D-модели, спекается в печи при 1500 градусах, на каркас наносится керамика или оставляется монолитным с окрашиванием и глазурованием. Для E.max коронка прессуется из керамической заготовки в печи Programat или фрезеруется из блока. На финальном посещении проводится примерка готовой коронки с оценкой посадки на культю зуба — конструкция должна входить плотно без качания, края точно совпадать с уступом без зазоров и нависаний. Проверяется краевое прилегание зондом — зонд не должен цепляться за край, заходить под коронку. Оценивается цвет при различном освещении, форма, размер в сравнении с соседними зубами, окклюзионные контакты при смыкании челюстей копировальной бумагой — контакты должны быть равномерными без суперконтактов, мешающих смыканию. Проверяются контактные пункты с соседними зубами зубной нитью — должны быть плотными, нить проходит с усилием. При неудовлетворительных параметрах коронка отправляется на доработку. После одобрения пациентом коронка фиксируется на культю зуба стоматологическим цементом — стеклоиономерным, композитным двойного отверждения, цинк-фосфатным в зависимости от материала коронки. Внутренняя поверхность коронки и культя зуба очищаются, обезжириваются, высушиваются, наносится цемент, коронка плотно прижимается, пациент накусывает для полной посадки, излишки цемента удаляются, проводится световая полимеризация. Границы реставрации полируются, проводится контрольная проверка окклюзии.

Особенности протезирования коронками различных групп зубов

Протезирование передних фронтальных зубов — резцов и клыков, видимых при улыбке и разговоре, требует максимального внимания к эстетике, использования высокоэстетичных материалов, точного воспроизведения цвета, формы, прозрачности режущего края, характерных деталей — вертикальных валиков на вестибулярной поверхности, мамелонов в режущей трети. Оптимальные материалы — керамика IPS E.max для одиночных коронок с превосходной светопроницаемостью, неотличимых от собственных зубов, или диоксид циркония с керамической облицовкой для мостовидных конструкций, сочетающий прочность белого каркаса и эстетику керамики. Металлокерамика для передних зубов нежелательна из-за непрозрачного металлического каркаса, серой полоски у десны, просвечивания через тонкую слизистую. Препарирование передних зубов под коронки более консервативное — снимается минимум тканей 0,8-1,2 мм для сохранения прочности тонких вестибулярных стенок, уступ формируется поддесневой для скрытия границы коронки, обеспечения розовой эстетики. Цвет подбирается тщательно по шкале Vita с учетом оттенков соседних зубов, градиента цвета от шейки к режущему краю, прозрачности режущей трети, возраста пациента. Временные коронки на передние зубы изготавливаются из эстетичной пластмассы, точно воспроизводящей форму и цвет для комфорта пациента в социальных контактах на период изготовления постоянных. Фиксация коронок на передние зубы осуществляется на адгезивный композитный цемент, обеспечивающий прочное химическое соединение с керамикой и тканями зуба.

Протезирование жевательных зубов — премоляров и моляров, испытывающих максимальные жевательные нагрузки 400-800 Ньютонов при пережевывании твердой пищи, требует использования высокопрочных материалов, способных выдерживать многократные циклические нагрузки десятилетиями без сколов, трещин, переломов. Оптимальные материалы — металлокерамика с прочным металлическим каркасом, обеспечивающим надежность и долговечность при доступной стоимости, или монолитный диоксид циркония с прочностью 900-1200 МПа, превосходящей металлокерамику, гипоаллергенностью, хорошей эстетикой. Керамика E.max для жевательных зубов применяется ограниченно из-за меньшей прочности 400-500 МПа, риска переломов при высоких нагрузках, рекомендуется только для премоляров у пациентов с невысокой жевательной нагрузкой, отсутствием бруксизма. Препарирование жевательных зубов менее критично к эстетике — снимается 1,5-2 мм тканей для достаточной толщины материала, обеспечения прочности, уступ может быть на уровне десны или слегка наддесневой для удобства контроля краев. Анатомия жевательной поверхности коронки воссоздается с учетом окклюзионных контактов с зубами-антагонистами — бугры, фиссуры, бороздки моделируются для правильного распределения жевательной нагрузки, предотвращения перегрузки отдельных участков. При значительном разрушении жевательных зубов более 70 процентов применяются культевые вкладки — литые металлические конструкции с штифтами, устанавливаемыми в корневые каналы для армирования корня, и культей для фиксации коронки, обеспечивающие прочное восстановление сильно разрушенных зубов, равномерное распределение жевательного давления на корень, предотвращение переломов.

Преимущества протезирования коронками в Униклиник в Москве

Клиника Униклиник обладает всем необходимым для выполнения протезирования зубов коронками высочайшего качества — командой опытных врачей-ортопедов со стажем более 10 лет, специализирующихся на эстетическом и функциональном протезировании, прошедших обучение по работе с современными материалами, владеющих протоколами препарирования под различные виды коронок, техниками цифрового протезирования. Используется интраоральный сканер последнего поколения для цифровых оттисков с точностью 5-10 микрон, исключающих искажения слепочных материалов, сокращающих сроки изготовления коронок, повышающих комфорт пациента без неприятных слепочных масс. Собственная зуботехническая лаборатория оснащена 5-осевым фрезерным центром CAD/CAM для изготовления циркониевых коронок и каркасов с точностью до 10 микрон, печью Programat для прессования керамики E.max, спекания циркония, обжига керамической облицовки, артикуляторами для моделирования окклюзии, полным комплектом инструментов для ручной детализации эстетики. Применяются только оригинальные сертифицированные материалы премиум-сегмента — диоксид циркония Prettau, Katana с прочностью 1200 МПа и светопроницаемостью 43 процента, керамика IPS E.max с прочностью 500 МПа, металлокерамические массы Vita, обеспечивающие биосовместимость, эстетику, долговечность 15-25 лет.

Каждый случай протезирования планируется индивидуально с учетом степени разрушения зуба, состояния пульпы и корневых каналов, окклюзии, эстетических требований пациента, бюджета. Проводится цифровое моделирование будущих коронок в программе с визуализацией результата, изготовление эстетичных временных коронок для оценки формы, размера, цвета перед изготовлением постоянных из дорогостоящих материалов. Препарирование зубов выполняется под увеличением с использованием оптических луп или микроскопа для контроля качества уступа, геометрии препарирования, предотвращения повреждения соседних зубов, десны. Временные коронки изготавливаются в клинике за 1 час методом прямого моделирования или в лаборатории из эстетичной пластмассы, точно воспроизводящей форму и цвет будущих постоянных. Постоянные коронки изготавливаются в лаборатории за 7-10 рабочих дней с участием пациента на промежуточных примерках каркаса, корректировке цвета и формы. Фиксация коронок проводится на адгезивные цементы последнего поколения с химическим соединением с тканями зуба и материалом коронки, обеспечивающие герметичность, долговечность, предотвращение микроподтеканий. Прозрачное ценообразование с подробной сметой после консультации, фиксированные цены на коронки — металлокерамика от 18 тысяч, циркониевая от 28 тысяч, E.max от 35 тысяч рублей, беспроцентная рассрочка на 12-24 месяца, гарантия на работу 2 года, на коронки 3-5 лет при соблюдении рекомендаций. Удобное расположение в центре Москвы, график без выходных до 21:00, комфортная атмосфера, внимательный персонал, индивидуальный подход делают протезирование коронками в Униклиник эффективным, комфортным, с предсказуемым долгосрочным результатом, возвращающим функцию жевания, эстетику улыбки, уверенность в себе на десятилетия.