Профессиональное лечение фиссурного кариеса в клинике Униклиник в Москве

Этиология и патогенез фиссурного кариеса непосредственно связаны с особенностями микробиоценоза фиссур, биохимических процессов, протекающих в этой специфической экологической нише ротовой полости. Фиссуры жевательной поверхности представляют собой идеальную среду обитания для анаэробных и факультативно-анаэробных бактерий благодаря ограниченному доступу кислорода в глубокие узкие щели, постоянному поступлению питательных субстратов в виде углеводов из пищи, застревающих в углублениях, стабильному температурному режиму 36-37°C, оптимальной влажности от слюны. В фиссурах формируется зрелая бактериальная биопленка — сложно организованное микробное сообщество, прикрепленное к поверхности эмали, заключенное в полисахаридный матрикс, защищающий бактерии от механического удаления при чистке зубов, воздействия антимикробных агентов слюны, антисептиков. Основными кариесогенными микроорганизмами фиссурного кариеса являются Streptococcus mutans — грамположительные факультативно-анаэробные кокки, обладающие выраженной ацидогенностью способностью продуцировать большое количество органических кислот молочной, уксусной при ферментации углеводов и ацидурностью устойчивостью к кислой среде, способностью размножаться при pH 4,5-5,0, Lactobacillus acidophilus, casei — грамположительные палочки, продуцирующие молочную кислоту, прогрессирующие кариозный процесс в дентине, Actinomyces — грамположительные нитевидные бактерии, участвующие в деминерализации.

Начальные проявления фиссурного кариеса характеризуются процессом деминерализации эмали на дне и стенках фиссур под воздействием органических кислот, выделяемых бактериями зубного налета при метаболизме углеводов. Органические кислоты диффундируют через пористую структуру незрелой эмали в области дна фиссур, где толщина эмалевого слоя минимальна 0,1-0,5 мм против 1,5-2,0 мм на вершинах бугров, снижают pH с физиологических 6,5-7,0 до критических 4,5-5,5, при которых начинается растворение гидроксиапатита Ca10(PO4)6(OH)2 — основного минерального компонента эмали, составляющего 95-97% ее состава по весу. Процесс деминерализации начинается с подповерхностного слоя эмали на глубине 10-50 микрон от поверхности, где кислоты проникают через микропоры диаметром 1-10 нанометров между эмалевыми призмами, растворяют кристаллы гидроксиапатита, создают пустоты, увеличивают пористость с 1-2% в норме до 5-25% при начальном кариесе. Поверхностный слой эмали остается относительно интактным, сохраняет целостность благодаря реминерализирующему действию слюны, что создает характерную картину белого меловидного пятна — очага подповерхностной деминерализации, видимого после высушивания зуба струей воздуха.

Клинические формы и диагностика

Клиническая классификация фиссурного кариеса основывается на глубине поражения твердых тканей зуба и соответствует общепринятой классификации кариеса по стадиям развития, но имеет специфические особенности, связанные с локализацией процесса в узких глубоких фиссурах, скрытым течением под эмалью. Начальный фиссурный кариес в стадии белого или пигментированного пятна проявляется изменением цвета, прозрачности эмали в области фиссур — появлением меловидных белых или желтовато-коричневых полос вдоль фиссур, точечных очагов в углублениях, которые становятся более заметными после высушивания поверхности зуба. Поверхность эмали остается гладкой, зонд скользит, не задерживается в фиссуре, что указывает на отсутствие дефекта, сохранение целостности эмалевого слоя. Субъективные симптомы отсутствуют, пациент не предъявляет жалоб, начальный фиссурный кариес выявляется случайно при профилактическом осмотре, требует динамического наблюдения или профилактической герметизации фиссур для остановки прогрессирования. Поверхностный фиссурный кариес характеризуется образованием дефекта эмали в пределах эмалевого слоя глубиной 0,5-1,5 мм с локализацией на дне или стенках фиссуры, визуально определяется потемнение фиссуры, расширение ее просвета, шероховатость при зондировании с задержкой острого конца зонда в углублении.

Средний фиссурный кариес проникает через эмалево-дентинную границу в подлежащий дентин на глубину 2-4 мм, формируется кариозная полость средних размеров, часто имеющая характерную треугольную форму с узким входным отверстием в эмали фиссуры диаметром 0,5-2,0 мм и широким основанием в дентине шириной 3-5 мм, что обусловлено различной скоростью распространения кариеса в эмали и дентине — эмаль более плотная, минерализованная 95-97% минералов, разрушается медленно, дентин менее минерализован 70% минералов, содержит органический матрикс коллагеновые волокна 20%, разрушается быстрее. Скрытый фиссурный кариес представляет собой особую форму среднего и глубокого кариеса, при которой визуально фиссура выглядит относительно здоровой с незначительным потемнением, узким входным отверстием, а в дентине под эмалью сформировалась обширная кариозная полость, подрывающая эмаль латерально, распространяющаяся к соседним фиссурам, создающая высокий риск скола бугра зуба при жевательной нагрузке. Диагностика скрытого фиссурного кариеса затруднена визуально, требует применения специальных методов — трансиллюминации просвечивания зуба ярким светом с противоположной стороны, при которой кариозная полость в дентине выявляется как темная тень, рентгенографии прикусной битевинг рентгенограммы, на которой скрытая полость определяется как очаг просветления треугольной формы в дентине.

Современные методы диагностики фиссурного кариеса включают инновационные технологии, позволяющие выявить начальные формы, скрытые полости, определить активность процесса, планировать объем лечения. Лазерная флюоресцентная диагностика аппаратом DIAGNOdent Pen KaVo основана на эффекте изменения флюоресценции твердых тканей зуба при деминерализации — лазерный диод излучает свет длиной волны 655 нм красный, который направляется в фиссуру через тонкий наконечник диаметром 0,4 мм, проникает на глубину до 3 мм, отражается от тканей, анализируется фотодетектором. Здоровая эмаль имеет минимальную флюоресценцию, деминерализованная эмаль и кариозный дентин флюоресцируют интенсивнее из-за изменения оптической плотности, накопления бактериальных метаболитов, что регистрируется прибором в виде числовых значений 0-99 — 0-13 здоровая ткань, 14-20 начальный кариес эмали показана реминерализация или герметизация, 21-29 поверхностный кариес эмали требуется минимальное препарирование, 30-99 средний и глубокий кариес дентина необходимо полное препарирование и пломбирование. Преимущества лазерной диагностики — объективность, количественная оценка, воспроизводимость результатов, возможность динамического контроля эффективности лечения через 3-6 месяцев по изменению показателей.

Фиссуротомия — диагностическое и лечебное расширение фиссур алмазным бором минимального диаметра 0,6-0,8 мм на глубину 1,0-1,5 мм до достижения эмалево-дентинной границы для визуальной оценки состояния дна фиссуры, выявления скрытого кариеса под эмалью, которая становится видимой после раскрытия. Фиссуротомия показана при подозрении на скрытый кариес — наличии потемнения в глубине фиссуры, задержке зонда, положительной флюоресценции по DIAGNOdent более 20 единиц, при глубоких узких закрытых фиссурах с невозможностью визуальной и инструментальной оценки дна. Техника фиссуротомии — препарирование фиссуры тонким цилиндрическим алмазным бором строго по ходу фиссуры без бокового отклонения, на глубину до эмалево-дентинной границы, с сохранением максимального объема эмали, минимальным расширением входного отверстия для доступа. После фиссуротомии оценивается цвет, плотность тканей на дне — при обнаружении размягченного пигментированного дентина проводится полное препарирование кариозной полости с удалением инфицированных тканей, пломбирование композитом, при отсутствии кариеса дно чистое, плотное, светлое проводится герметизация расширенной фиссуры силантом, что называется инвазивной герметизацией в отличие от неинвазивной герметизации интактных фиссур без препарирования.

Методы лечения и профилактики

Неинвазивная герметизация фиссур представляет собой наиболее эффективный метод профилактики фиссурного кариеса и лечения начального кариеса в стадии белого пятна, основанный на механическом запечатывании естественных углублений фиссур жидкотекучим герметиком силантом — композитным материалом низкой вязкости с высокой текучестью, который легко проникает в узкие глубокие фиссуры под действием капиллярных сил, полностью заполняет все углубления, ответвления, полимеризуется под воздействием световой лампы, образуя прочное герметичное покрытие толщиной 0,5-1,5 мм над жевательной поверхностью, которое физически предотвращает скопление зубного налета, остатков пищи в фиссурах, блокирует доступ бактерий к эмали, снижает риск развития фиссурного кариеса на 80-90% при сохранении герметика в течение 5-7 лет. Показания к герметизации фиссур — интактные здоровые фиссуры без признаков кариеса у детей после прорезывания постоянных моляров 6-7 лет первые моляры, 11-13 лет вторые моляры, премоляров 9-11 лет для первичной профилактики кариеса, начальный фиссурный кариес в стадии белого пятна без образования полости для остановки прогрессирования, глубокие узкие закрытые фиссуры с высоким риском кариеса у пациентов любого возраста, множественный кариес в анамнезе с поражением других зубов, плохая гигиена полости рта, высокая кариесвосприимчивость.

Техника неинвазивной герметизации фиссур включает последовательные этапы, выполняемые в строгом порядке для обеспечения качественной адгезии герметика к эмали, долговечности покрытия, профилактического эффекта. Профессиональная гигиеническая чистка жевательной поверхности абразивной пастой и вращающейся щеткой в течение 30-60 секунд удаляет зубной налет, пищевые остатки, бактериальную биопленку из фиссур, обеспечивает чистую поверхность для адгезии. Изоляция зуба от слюны латексным коффердамом или ватными валиками обязательна, так как попадание слюны, влаги на протравленную эмаль нарушает адгезию, вызывает выпадение герметика. Протравливание эмали 35-37% ортофосфорной кислотой в виде геля наносится кисточкой на жевательную поверхность, фиссуры на 15-20 секунд — кислота растворяет межпризматическое вещество эмали, создает микропоры глубиной 10-50 микрон для механической ретенции герметика. Гель тщательно смывается водно-воздушной струей 20-30 секунд для полного удаления кислоты, остатков минералов, поверхность высушивается струей воздуха 10-15 секунд до появления меловидно-белого матового цвета эмали, что указывает на качественное протравливание с открытием пор. Пересушивание недопустимо, так как вызывает закрытие пор, нарушение адгезии.

Нанесение герметика силанта проводится сразу после высушивания до контаминации слюной — материал выдавливается из шприца тонкой канюлей непосредственно в фиссуры, заполняя их от дна до устья с небольшим избытком выше жевательной поверхности на 0,5-1,0 мм для компенсации усадки при полимеризации. Используются специальные инструменты — зонд, микробраш для распределения герметика по фиссурам, заполнения всех углублений, удаления воздушных пузырьков, которые создают поры в покрытии, снижают прочность. После нанесения проводится полимеризация световой LED-лампой мощностью 800-1200 мВт/см² в течение 20-40 секунд — фотоинициаторы в составе силанта активируются синим светом длиной волны 420-480 нм, запускают реакцию полимеризации мономеров в твердый полимер с образованием прочной трехмерной сети. После полимеризации проверяется качество покрытия зондом — зонд должен скользить по гладкой поверхности герметика, не задерживаться, что указывает на полное заполнение фиссур, отсутствие пор, дефектов. Проверка окклюзии копировальной бумагой выявляет участки с избыточной толщиной герметика, завышающие прикус, которые сошлифовываются мелкозернистым алмазным бором, полируются силиконовыми полирами до гладкой блестящей поверхности.

Результаты лечения в клинике Униклиник

Инвазивное лечение фиссурного кариеса с препарированием показано при поверхностном, среднем, глубоком кариесе с образованием кариозной полости, размягчением дентина, когда простая герметизация неэффективна из-за наличия инфицированных тканей, требующих удаления. Особенностью препарирования при фиссурном кариесе является необходимость полного раскрытия всех пораженных фиссур для доступа к кариозной полости, удаления нависающих краев эмали, лишенных подлежащего дентина, создания условий для визуального контроля полноты удаления инфицированных тканей, качественной адгезии композита. Принцип препарирования — расширение для предупреждения extension for prevention, сформулированный Блэком, предполагал профилактическое иссечение всех фиссур с созданием обширной полости для предотвращения вторичного кариеса, но современная концепция минимально инвазивной стоматологии предполагает сохранение здоровых тканей, удаление только инфицированного дентина, минимальное расширение с применением дентального микроскопа, лазерной диагностики для точного определения границ поражения. Используются тонкие алмазные боры диаметром 0,8-1,2 мм для препарирования узких фиссур, шаровидные боры для удаления размягченного дентина из полости, турбинный наконечник со скоростью 300000-400000 оборотов в минуту с обязательным водяным охлаждением.

Клиника Униклиник в Москве предлагает профессиональное лечение фиссурного кариеса всех форм и стадий с индивидуальным подходом, комплексной диагностикой, применением передовых технологий, качественных материалов для обеспечения высокого результата, долговечности реставраций, профилактики рецидивов. Наши стоматологи-терапевты имеют высшую квалификационную категорию, стаж работы более 10-15 лет, специализируются на эстетической реставрации жевательных зубов с восстановлением анатомии бугров, фиссур, контактных пунктов, регулярно проходят обучение на курсах повышения квалификации по минимально инвазивной стоматологии, применению композитов последнего поколения. Клиника оснащена современным диагностическим и лечебным оборудованием — операционными микроскопами Carl Zeiss с увеличением до 25 крат для точной визуализации фиссур, выявления скрытых полостей, аппаратами DIAGNOdent для лазерной флюоресцентной диагностики начального кариеса, цифровыми радиовизиографами Sirona для рентгенографии с минимальной лучевой нагрузкой, LED-полимеризационными лампами высокой мощности для качественной полимеризации композитов и силантов, ультразвуковыми скейлерами для профессиональной гигиены перед герметизацией фиссур.

Результаты лечения и профилактики фиссурного кариеса в клинике Униклиник характеризуются высокой эффективностью, долговечностью, удовлетворенностью пациентов. Герметизация фиссур снижает риск развития фиссурного кариеса на 80-90% при сохранении герметика, композитные реставрации при среднем и глубоком кариесе служат 7-10 лет, полностью восстанавливают жевательную функцию, эстетику, неотличимы от естественных тканей. Мы предоставляем официальную гарантию на герметизацию фиссур 6 месяцев, на композитные пломбы 1 год, которая покрывает выпадение, скол, нарушение краевого прилегания при условии соблюдения рекомендаций, прохождения контрольных осмотров каждые 6 месяцев. Проводятся обязательные бесплатные контрольные осмотры через 1, 3, 6 и 12 месяцев после лечения для оценки состояния реставраций, герметиков, выявления начальных форм кариеса на других зубах, профессиональной гигиены, реминерализующей терапии. Профилактические программы для детей включают курсы глубокого фторирования эмали препаратами Fluocal, герметизацию фиссур сразу после прорезывания постоянных моляров, обучение правильной технике чистки зубов с акцентом на жевательные поверхности, подбор индивидуальных средств гигиены, что позволяет предотвратить развитие фиссурного кариеса, сохранить здоровье зубов на всю жизнь.