Комплексная детская стоматология в клинике Униклиник

Лечение молочных зубов у детей составляет основное направление деятельности детской стоматологии, так как временные зубы подвержены кариесу даже больше, чем постоянные вследствие особенностей структуры — более тонкой эмали толщиной 0,5-1 мм против 2-3 мм у постоянных, меньшей минерализации, большей проницаемости для кислот, бактерий, широких дентинных канальцев, обеспечивающих быстрое распространение инфекции от эмали к пульпе за 3-6 месяцев. Распространенность кариеса молочных зубов в России составляет 70-80% у детей дошкольного возраста 3-6 лет, 40-50% у детей 2-3 лет, 15-20% у годовалых детей, демонстрируя эпидемический характер проблемы, требующей активных профилактических и лечебных мер. Многие родители ошибочно считают, что молочные зубы лечить не обязательно, так как они все равно выпадут и заменятся постоянными, откладывая визит к стоматологу до появления сильной боли, осложнений, что приводит к преждевременной потере зубов, нарушениям прикуса, развития речи, пищеварения, повреждению зачатков постоянных зубов.

Анатомические особенности молочных зубов

Молочные или временные зубы существенно отличаются от постоянных по анатомическому строению, гистологической структуре, функциональным характеристикам, что определяет специфику их лечения, требует применения особых методик, материалов, разработанных специально для детской стоматологии. Молочный прикус состоит из 20 зубов — 8 резцов, 4 клыка, 8 моляров без премоляров, прорезывание начинается в 6-8 месяцев с центральных нижних резцов, завершается в 2,5-3 года прорезыванием вторых моляров. Коронки молочных зубов меньше по размеру, белее, более округлые, шейка зуба хорошо выражена, корни расходятся шире, создавая пространство для зачатка постоянного зуба, расположенного между корнями молочного. Эмаль молочных зубов тоньше, менее минерализована, содержит меньше кальция, фосфора, имеет большую проницаемость, хрупкость, легче разрушается кислотами, механическими воздействиями. Дентин молочных зубов более мягкий, пористый с широкими дентинными канальцами, обеспечивающими быстрое проникновение бактерий, токсинов из кариозной полости к пульпе.

Пульпарная камера молочных зубов относительно больше, пульпа занимает значительный объем зуба, пульповые рога высоко расположены, близко подходят к жевательной поверхности, эмалево-дентинной границе, что создает высокий риск случайного вскрытия пульпы при препарировании неглубокого кариеса. Корни молочных зубов короче, тоньше, расходятся в стороны, рассасываются физиологической резорбцией с 4-5 лет, начинающейся с верхушки корня, стимулируемой давлением прорезывающегося постоянного зуба. К моменту смены зубов в 6-12 лет корни молочных зубов полностью рассасываются, остается только коронка, удерживаемая мягкими тканями, зуб легко выпадает самостоятельно или удаляется стоматологом без усилий. Периодонт молочных зубов более рыхлый, васкуляризированный, обильно кровоснабжается, что с одной стороны обеспечивает хорошую регенерацию, быстрое заживление после лечения, с другой стороны способствует распространению инфекции из корневых каналов на периапикальные ткани, зачаток постоянного зуба при периодонтите.

Этиология и патогенез кариеса молочных зубов

Кариес молочных зубов представляет собой многофакторное заболевание, развивающееся при взаимодействии кариесогенных бактерий, ферментируемых углеводов из пищи, восприимчивости зубных тканей, недостаточной гигиены полости рта, времени воздействия неблагоприятных факторов. Основным этиологическим агентом являются кариесогенные стрептококки Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus, колонизирующие полость рта ребенка с момента прорезывания первых зубов, передающиеся вертикально от матери, членов семьи через слюну при облизывании соски, ложки, поцелуях, что обусловливает важность санации полости рта родителей. Бактерии метаболизируют простые углеводы — сахарозу, глюкозу, фруктозу из пищи, вырабатывая органические кислоты — молочную, масляную, пировиноградную, снижающие pH зубного налета до 4,5-5,0, что ниже критического уровня 5,5, при котором начинается деминерализация гидроксиапатита эмали с выходом ионов кальция, фосфора, образованием микропор, появлением белого кариозного пятна. При продолжении действия кислот деминерализация прогрессирует, эмаль размягчается, разрушается, образуется кариозная полость, дентин инфицируется, процесс распространяется к пульпе.

Предрасполагающие факторы развития кариеса молочных зубов включают неудовлетворительную гигиену полости рта у детей раннего возраста — отсутствие чистки зубов, начало чистки после 2-3 лет вместо рекомендуемых 6-12 месяцев, нерегулярность, неправильную технику, использование неподходящих щеток, паст без фтора. Характер питания играет критическую роль — частое потребление сладостей, шоколада, конфет, печенья, сладких напитков, соков, компотов между основными приемами пищи создает постоянную кислую среду в полости рта, препятствуя реминерализации эмали слюной. Особенно опасны длительные ночные кормления из бутылочки молоком, смесью, сладкими напитками у детей 1-3 лет, засыпание с бутылочкой во рту, приводящие к развитию специфической формы — бутылочного или циркулярного кариеса, поражающего все передние верхние зубы по кругу у десны. Низкая резистентность эмали, недостаточная минерализация вследствие дефицита фтора, кальция, фосфора в питьевой воде, рационе, нарушения минерального обмена, системных заболеваний — рахита, гипотиреоза, целиакии, наследственных факторов повышает восприимчивость зубов к кариесу.

Клинические формы кариеса временных зубов

Кариес молочных зубов классифицируется по глубине поражения на начальный кариес в стадии белого или пигментированного пятна, поверхностный кариес с дефектом в пределах эмали, средний кариес с поражением эмали и поверхностных слоев дентина, глубокий кариес с глубоким поражением дентина, близким расположением к пульпарной камере. Начальный кариес проявляется меловидными белыми пятнами на эмали у шейки зуба, на вестибулярной поверхности передних зубов, фиссурах жевательных зубов, представляющими участки деминерализации без образования полости, обратимыми при своевременном применении реминерализирующей терапии, фторирования. Со временем белые пятна пигментируются, приобретают желтый, коричневый, черный цвет вследствие проникновения пищевых красителей в поры деминерализированной эмали. Поверхностный кариес характеризуется дефектом эмали, шероховатой поверхностью, застреванием пищи, кратковременной чувствительностью к сладкому, кислому, не всегда заметен визуально, выявляется зондированием, окрашиванием кариес-детекторами.

Средний кариес формирует видимую кариозную полость средних размеров с поражением эмали и дентина, стенки полости пигментированы, дно рыхлое, размягченное, легко снимается экскаватором, зондирование болезненное. Клинически проявляется кратковременными болями от температурных, химических раздражителей, проходящими после устранения стимула, застреванием пищи в полости, неприятным запахом. Глубокий кариес характеризуется обширной глубокой полостью с большим количеством размягченного пигментированного дентина, узким входным отверстием, широким основанием у пульпы, зондирование резко болезненное, особенно по дну. Пациент жалуется на боли при попадании пищи, пережевывании, температурных раздражителях, длящиеся минуты после устранения причины. На рентгенограмме глубокая полость достигает пульпарной камеры, рога пульпы, что создает высокий риск развития пульпита при несвоевременном лечении, травме пульпы при препарировании. Кариес молочных зубов прогрессирует быстрее, чем постоянных — от стадии пятна до пульпита может пройти 3-6 месяцев вместо 1-3 лет у взрослых.

Современные методы лечения кариеса молочных зубов

Выбор метода лечения кариеса молочных зубов зависит от стадии процесса, глубины поражения, возраста ребенка, степени сформированности корней, поведения, сотрудничества ребенка, количества пораженных зубов. Начальный кариес в стадии белого пятна лечится консервативными неинвазивными методами без препарирования, направленными на реминерализацию эмали, восстановление ее структуры, минерального состава. Реминерализирующая терапия включает аппликации на зубы препаратов, содержащих ионы кальция, фосфора, фтора — растворы глюконата кальция, ремодента, фторида натрия, гели Tooth Mousse, GC MI Paste Plus с аморфным фосфатом кальция, казеинфосфопептидами, проникающими в микропоры эмали, заполняющими их минералами. Курс состоит из 5-10 процедур через день или ежедневно, может повторяться через 3-6 месяцев для профилактики. Глубокое фторирование препаратами Эмаль-герметизирующий ликвид, Fluocal создает долговременное депо фтора в эмали, обеспечивающее ее укрепление, снижение проницаемости, повышение резистентности к кислотам на 6-12 месяцев.

Серебрение молочных зубов 30% раствором нитрата серебра применялось десятилетиями как бюджетный метод приостановки начального кариеса путем образования нерастворимых соединений серебра, обладающих антисептическим действием, однако имеет существенные недостатки — стойкое черное окрашивание зубов, неэстетичность, необходимость повторения каждые 3-6 месяцев, применяется только на молочных зубах, не видимых при улыбке — боковых резцах, молярах. Современной альтернативой является препарат Сафорайд на основе фторида диаминсеребра, сочетающий бактерицидное действие серебра с реминерализирующим эффектом фтора, также окрашивающий зубы, но более эффективный. Озонотерапия аппаратом HealOzone использует газообразный озон, обладающий мощным бактерицидным действием, убивающий кариесогенные бактерии на поверхности и в глубине эмали без препарирования, применяется для начального, поверхностного кариеса, требует 20-40 секунд экспозиции, абсолютно безболезненна. Инфильтрация кариеса системой Icon заключается в инфильтрации деминерализированной эмали жидкотекучим светоотверждаемым полимером, заполняющим поры, запечатывающим эмаль, останавливающим прогрессирование без сверления.

Лечение поверхностного, среднего, глубокого кариеса молочных зубов требует препарирования — механического удаления пораженных тканей бормашиной с последующим пломбированием дефекта. Препарирование молочных зубов имеет особенности — щадящее, минимально инвазивное с сохранением максимума здоровых тканей, формирование неглубокой полости без острых углов, скосов эмали из-за ее тонкости, риска вскрытия пульпы, обязательная тщательная некрэктомия — удаление всего инфицированного размягченного дентина экскаватором, борами на малых оборотах до плотных светлых тканей, так как оставшиеся бактерии приведут к рецидиву кариеса под пломбой. При глубоком кариесе используется метод непрямого покрытия пульпы — на дно полости накладывается лечебная прокладка из кальцийсодержащих препаратов гидроксида кальция Calcipulpe, Dycal, биоактивного силиката кальция Biodentine, минерального триоксид агрегата MTA ProRoot, стимулирующих образование заместительного третичного дентина, изолирующего пульпу от раздражителей, предотвращающего развитие пульпита.

Пломбировочные материалы для молочных зубов

Выбор пломбировочного материала для лечения молочных зубов критически важен, так как материалы должны отвечать специфическим требованиям детской стоматологии — биосовместимость, нетоксичность, отсутствие аллергенов, выделение фторидов для профилактики вторичного кариеса, хорошая адгезия к влажному дентину, так как полная изоляция у детей затруднена, простота применения, быстрая постановка из-за ограниченного времени сотрудничества ребенка, достаточная прочность для жевательной нагрузки, эстетичность для передних зубов. Стеклоиономерные цементы СИЦ являются материалом выбора для пломбирования молочных зубов благодаря химической адгезии к тканям зуба без протравливания кислотой, выделению фторидов в течение 1-2 лет, укрепляющих окружающую эмаль, предотвращающих вторичный кариес, биосовместимости, антибактериальному действию. Недостатки СИЦ — невысокая механическая прочность, эстетика, поэтому применяются для жевательных зубов, полостей II класса, атравматичной техники ART. Современные высокопрочные СИЦ Fuji IX, Ketac Molar, Equia Forte имеют улучшенные характеристики, выдерживают жевательную нагрузку.

Компомеры представляют гибридные материалы, сочетающие преимущества композитов и стеклоиономеров — прочность, эстетичность композитов с выделением фторидов, биосовместимостью СИЦ. Dyract, Twinky Star, Compoglass Flow химически связываются с дентином, выделяют фториды, имеют широкую цветовую гамму, включая яркие цвета — розовый, голубой, зеленый, с блестками, нравящиеся детям, превращающие пломбу в украшение, мотивирующие на лечение. Компомеры оптимальны для пломбирования полостей I-V классов молочных зубов, обеспечивая баланс прочности, эстетики, профилактического эффекта. Светоотверждаемые композиты последнего поколения нанокомпозиты применяются для реставрации передних молочных зубов, где требуется идеальная эстетика, цветостабильность, блеск, имитация естественной эмали. Filtek, Gradia, Estelite обеспечивают превосходную полируемость, устойчивость к истиранию, широкую палитру оттенков для точного подбора цвета, используются в технике послойного нанесения под коффердамом с протравливанием, праймированием, бондингом. Цветные композиты Beautifil Kids с ионами фтора, кальция сочетают эстетику с профилактикой.

Лечение осложнений кариеса молочных зубов

Пульпит молочных зубов — воспаление пульпы вследствие проникновения бактерий из глубокой кариозной полости, травмы зуба, развивается быстрее, чем у постоянных из-за широких дентинных канальцев, высокой васкуляризации пульпы, может протекать остро с сильной пульсирующей болью, усиливающейся ночью, от тепла, иррадиирующей по ходу тройничного нерва, или хронически с периодическими ноющими болями, реакцией на температурные раздражители. Лечение пульпита молочных зубов зависит от степени сформированности корней. У зубов с несформированными корнями, широкими апикальными отверстиями, продолжающимся ростом применяются методы витальной терапии пульпы, направленные на сохранение жизнеспособности корневой пульпы для продолжения формирования корня. Витальная ампутация или пульпотомия заключается в удалении коронковой воспаленной пульпы под анестезией с сохранением корневой витальной пульпы, покрытии устьев каналов препаратами на основе гидроксида кальция, MTA, Biodentine, стимулирующих репаративный дентиногенез, герметизации полости пломбой. Метод эффективен при остром очаговом, хроническом фиброзном пульпите, обеспечивает сохранение зуба до естественной смены.

Девитальная или мортальная экстирпация пульпы применяется при хронических формах пульпита, гангрене пульпы, периодонтите молочных зубов с несформированными и сформированными корнями, заключается в умерщвлении, удалении всей пульпы, пломбировании корневых каналов резорбируемыми пастами, рассасывающимися вместе с корнями при смене зубов. Первое посещение — раскрытие полости зуба, удаление коронковой пульпы, наложение девитализирующей пасты с параформальдегидом, мышьяковистой кислотой на 1-7 суток для некротизации корневой пульпы, временная пломба. Второе посещение — удаление временной пломбы, некротизированной пульпы из каналов пульпэкстрактором, обработка каналов антисептиками, пломбирование резорбируемыми пастами на основе оксида цинка-эвгенола, гидроксида кальция Metapex, Calcipast, Vitapex цинк-оксид эвгенольными пастами, йодоформными пастами, восстановление коронки пломбой или коронкой. Периодонтит молочных зубов — воспаление периодонта, окружающей корень костной ткани вследствие распространения инфекции из корневых каналов при нелеченном пульпите, проявляется постоянной болью при накусывании, подвижностью зуба, отеком десны, флюсом, свищом с гнойным отделяемым, лечится эндодонтически по протоколу лечения пульпита или удалением зуба при выраженной резорбции корней, близком прорезывании постоянного.

Профилактика стоматологических заболеваний

Профилактика кариеса молочных зубов является приоритетным направлением детской стоматологии, значительно более эффективным, безопасным, экономичным по сравнению с лечением, включает первичную профилактику у здоровых детей для предупреждения возникновения кариеса, вторичную у детей с начальными формами для предотвращения прогрессирования, третичную после лечения для профилактики рецидивов. Гигиена полости рта у детей начинается с момента прорезывания первого зуба в 6-8 месяцев — родители очищают зубы марлевой салфеткой, силиконовым напальчником после кормлений. С 12 месяцев вводится детская зубная щетка с мягкой щетиной, маленькой головкой, родители чистят зубы ребенку дважды в день утром и перед сном в течение 2 минут. С 2-3 лет ребенок начинает чистить зубы самостоятельно под контролем взрослых, с 6-7 лет чистит самостоятельно, родители контролируют качество, дочищают при необходимости. Детская зубная паста должна соответствовать возрасту — для детей 0-3 года содержание фтора 200-500 ppm, 3-6 лет 500-1000 ppm, старше 6 лет 1000-1450 ppm, безопасная при проглатывании, с приятным вкусом.

Профессиональная гигиена полости рта детям проводится стоматологическим гигиенистом каждые 3-6 месяцев, включает удаление мягкого налета, зубного камня ручными инструментами, ультразвуковым скейлером на низкой мощности, полировку зубов щетками, резиновыми чашечками с профилактической пастой, аппликацию фторсодержащего лака, геля для укрепления эмали. Обучение правильной технике чистки зубов, подбор индивидуальных средств гигиены повышает эффективность домашнего ухода. Герметизация фиссур постоянных моляров, прорезывающихся в 6-7 лет, вторых моляров в 12-13 лет является высокоэффективным методом профилактики фиссурного кариеса, снижающим его распространенность на 80-90%. Методика заключается в очищении фиссур щеткой, пескоструйным аппаратом, протравливании эмали 37% ортофосфорной кислотой 15-20 секунд, смывании, высушивании, нанесении жидкотекучего герметика Fissurit, Grandio Seal в фиссуры, засвечивании фотополимерной лампой, проверке окклюзии, полировке. Герметик изолирует глубокие фиссуры от бактерий, пищи, предотвращая кариес на 3-5 лет.

Преимущества лечения в клинике Униклиник

Детская стоматологическая клиника «Униклиник» в Москве обеспечивает высочайший уровень стоматологической помощи детям благодаря комплексному подходу, сочетающему передовые технологии, качественные материалы, опыт специалистов, психологический комфорт маленьких пациентов. Наши детские стоматологи-терапевты имеют многолетний опыт работы с детьми всех возрастов, специализированную подготовку по педиатрической стоматологии, детской психологии, регулярно повышают квалификацию на российских и международных курсах, конференциях, владеют современными протоколами лечения молочных зубов, методами психологической адаптации. Клиника оборудована специализированными детскими стоматологическими установками с яркими креслами, телевизорами для просмотра мультфильмов во время лечения, игровой комнатой для адаптации, ожидания. Используется цифровой радиовизиограф с минимальной лучевой нагрузкой, безопасный для детей, позволяющий мгновенно получать рентгеновские снимки для диагностики.

Применяются только сертифицированные безопасные материалы ведущих производителей — детские пломбировочные материалы с выделением фтора Fuji, Ketac, Dyract, Twinky Star, композиты последнего поколения Filtek, Gradia для эстетических реставраций, биоактивные материалы Biodentine, MTA для лечения пульпы, безопасные анестетики Убистезин, Скандонест, Септанест с минимальным содержанием адреналина или без него для детей с аллергиями, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Обезболивание проводится максимально комфортно — аппликация анестезирующего геля перед инъекцией, использование тонких атравматичных игл, медленное введение анестетика компьютерной системой STA, обеспечивающее полную безболезненность. При страхе, невозможности контакта, необходимости лечения множественного кариеса применяется седация закисью азота, вызывающая расслабление, эйфорию при сохранении сознания, или лечение под общим наркозом Севоран с присутствием анестезиолога-реаниматолога. Индивидуальный подход, внимание к каждому ребенку, создание доверительной атмосферы, мотивация на лечение, подарки после приема формируют позитивное отношение к стоматологии. Прозрачное ценообразование, подробная консультация, гарантия качества, долгосрочное наблюдение характеризуют высокий уровень сервиса. Записывайтесь на прием в Униклиник для комплексного стоматологического обслуживания вашего ребенка, сохранения здоровья молочных зубов, формирования красивой улыбки!