Профессиональное лечение глубокого кариеса в клинике Униклиник в Москве

Патогенез глубокого кариеса характеризуется обширным поражением дентина с формированием двух зон различной степени поражения. Наружный слой представляет собой инфицированный размягченный дентин темно-коричневого или черного цвета с полностью разрушенной структурой, заполненный огромным количеством кариесогенных бактерий, продуктами их метаболизма, органическими остатками. Этот слой не подлежит сохранению и должен быть полностью удален механически. Внутренний слой — деминерализованный дентин более светлого цвета, в котором структура дентинных канальцев сохранена, но произошла частичная деминерализация с выходом минеральных компонентов и нарушением прочности. В этом слое присутствуют бактерии, но в меньшем количестве, и он потенциально может быть реминерализован при создании соответствующих условий.

Клиническая картина и дифференциальная диагностика

Глубокий кариес проявляется характерной клинической картиной, отличающей его от среднего кариеса и пульпита. Пациенты предъявляют жалобы на острую интенсивную боль от температурных раздражителей — холодной воды, холодного воздуха при дыхании ртом, горячих напитков, химических стимулов — сладкой, кислой, соленой пищи, механических раздражителей — попадания пищи в глубокую кариозную полость, жевания на пораженный зуб. Характерной особенностью глубокого кариеса является то, что боль продолжается несколько минут после устранения раздражителя, в отличие от среднего кариеса, где боль прекращается немедленно. Эта задержка связана с медленным восстановлением нормального тока жидкости в дентинных канальцах после раздражения чувствительных нервных окончаний в пульпе.

При объективном осмотре обнаруживается глубокая обширная кариозная полость, проникающая на значительную глубину в дентин, заполненная большим количеством размягченного пигментированного дентина с неприятным запахом. Полость может иметь различную конфигурацию в зависимости от локализации — при фиссурном кариесе формируется глубокая узкая полость с входом уже, чем дно, при контактном кариесе полость широкая, подрытая под эмалью контактной поверхности. Зондирование дна полости резко болезненно, особенно в проекции рогов пульпы — выступов пульповой камеры, расположенных под бугорками жевательных зубов. Перкуссия зуба безболезненна, что отличает глубокий кариес от пульпита и периодонтита. Электроодонтометрия показывает снижение порога возбудимости пульпы до 10-15 микроампер при норме 2-6 мкА, что указывает на реактивные изменения в пульпе.

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса проводится с очаговым пульпитом, так как клинические проявления могут быть схожими. При глубоком кариесе боль всегда провоцируется раздражителем и не возникает самопроизвольно без внешних причин, тогда как для пульпита характерны самопроизвольные приступообразные боли, появляющиеся без видимых причин, усиливающиеся ночью. Боль при глубоком кариесе локализована в конкретном зубе, пациент четко указывает на причинный зуб, при пульпите боль часто иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва в висок, ухо, соседние зубы. Длительность боли при глубоком кариесе составляет 2-5 минут после устранения раздражителя, при пульпите боль продолжается 15-30 минут и дольше. Холодное при глубоком кариесе вызывает боль, при пульпите временно облегчает состояние за счет сосудосуживающего эффекта. Электроодонтометрия показывает при глубоком кариесе 10-15 мкА, при пульпите 20-60 мкА и выше.

Методы лечения глубокого кариеса

Лечение глубокого кариеса может проводиться в одно или два посещения в зависимости от клинической ситуации, толщины оставшегося дентина над пульпой, наличия острых или хронических симптомов. Одноэтапный метод предполагает полное завершение лечения за одно посещение с наложением лечебной и изолирующей прокладок и установкой постоянной световой пломбы. Этот метод применяется при хроническом глубоком кариесе без острой симптоматики, когда толщина дентина над пульпой составляет не менее 1 мм, отсутствуют признаки воспаления пульпы, пациент не предъявляет жалоб на самопроизвольные боли. Двухэтапный метод используется при остром глубоком кариесе с выраженными симптомами, очень тонком слое дентина над пульпой менее 0,5 мм, подозрении на начинающийся пульпит, высоком риске случайного вскрытия пульповой камеры при препарировании.

Препарирование глубокой кариозной полости является наиболее ответственным и сложным этапом лечения, требующим от врача высокой квалификации, аккуратности, точности движений для предотвращения перфорации пульповой камеры. Обязательно проводится качественная инфильтрационная или проводниковая анестезия артикаиновыми анестетиками Ультракаин Форте, Убистезин с содержанием адреналина 1:100000 для надежного обезболивания на 2-3 часа. Препарирование начинается с раскрытия кариозной полости алмазными борами на турбине с удалением нависающих краев эмали, не имеющих подлежащего дентина и препятствующих доступу к пораженным тканям. Создается широкий доступ ко всем стенкам и дну полости для визуализации и удаления всех инфицированных участков. Твердые ткани препарируются под постоянным водяным охлаждением для предотвращения термического ожога пульпы от перегрева, температура не должна превышать 42-45 градусов.

Удаление инфицированного дентина проводится послойно от периферии к центру, от стенок ко дну полости с использованием шаровидных боров различного диаметра на низкой скорости или ручными экскаваторами. На стенках полости можно применять боры на турбине, так как толщина дентина здесь больше и риск перфорации минимален. Дно глубокой полости обрабатывается исключительно острыми экскаваторами ручными круговыми движениями без давления, снимая дентин тонкими слоями и постоянно контролируя глубину. Критерием полноты удаления инфицированного дентина служит изменение цвета — здоровый дентин имеет светло-желтый цвет, консистенции — здоровый дентин твердый, плотный, не снимается экскаватором, издает характерный скрип при зондировании. Для объективной оценки применяются кариес-детекторы на основе кислотного красного красителя — растворы окрашивают только инфицированный дентин в ярко-красный или розовый цвет, здоровый дентин не окрашивается.

Лечебные и изолирующие прокладки

После полного удаления инфицированного дентина и формирования полости проводится тщательная медикаментозная обработка антисептическими растворами для дезинфекции дентинных канальцев и уничтожения остаточной микрофлоры. Применяется 2% раствор хлоргексидина биглюконата, обладающий широким спектром бактерицидного действия против грамположительных и грамотрицательных бактерий, не вызывающий раздражения пульпы. Альтернативно используется 3% перекись водорода с механическим вспениванием для очищения полости от дентинных опилок. После антисептической обработки полость промывается дистиллированной водой и высушивается слабой струей воздуха до влажного состояния без пересушивания, которое может вызвать аспирационную боль от резкого движения жидкости в дентинных канальцах и раздражения нервных окончаний в пульпе.

На дно глубокой кариозной полости точечно наносится лечебная прокладка на основе гидроксида кальция толщиной 0,5-1 мм только в наиболее глубоких участках, в проекции рогов пульпы. Гидроксид кальция Ca(OH)2 обладает выраженной щелочной реакцией с pH 12-12,5, что обеспечивает мощное бактерицидное и бактериостатическое действие — в щелочной среде кариесогенные бактерии погибают, прекращается их размножение и выделение органических кислот. Ионы кальция диффундируют через дентинные канальцы в пульпу и стимулируют активность одонтобластов — клеток пульпы, ответственных за образование дентина. Активированные одонтобласты синтезируют компоненты межклеточного вещества — коллаген, протеогликаны, гликопротеины и обеспечивают минерализацию с формированием заместительного или вторичного дентина. Этот процесс занимает 10-14 дней, за которые формируется защитный барьер толщиной 0,2-0,5 мм между дном полости и пульповой камерой.

Для лечебных прокладок применяются различные препараты на основе гидроксида кальция — Calcimol, Dycal, Life, Calcipulpe в виде двухкомпонентных паст, которые смешиваются в равных пропорциях и твердеют через 2-3 минуты. Современные светоотверждаемые кальцийсодержащие прокладки Calcimol LC, Ultra-Blend Plus полимеризуются под лампой 20 секунд, что упрощает работу врача. Лечебная прокладка не должна покрывать все дно и стенки полости, так как гидроксид кальция имеет низкую механическую прочность и может растворяться с образованием пустот под пломбой. Поверх лечебной прокладки обязательно накладывается изолирующая прокладка из стеклоиономерного цемента — Fuji IX, Vitremer, Ketac Molar — толщиной 1-2 мм, покрывающая все дно полости. Стеклоиономерный цемент обладает химической адгезией к дентину, выделяет ионы фтора для профилактики вторичного кариеса, защищает пульпу от токсичных компонентов адгезивной системы и композита.

Одноэтапное и двухэтапное лечение

При одноэтапном методе лечения после наложения лечебной и изолирующей прокладок сразу устанавливается постоянная световая композитная пломба по стандартному протоколу адгезивной техники. Проводится протравливание эмали 35% ортофосфорной кислотой 30 секунд, дентин не протравливается или протравливается 10-15 секунд, так как длительное протравливание может вызвать раздражение пульпы. Наносится адгезивная система, полимеризуется, композитный материал вносится послойно с полимеризацией каждого слоя. Реставрация шлифуется, полируется до блеска, проверяется окклюзия. Одноэтапное лечение имеет преимущество скорости — все манипуляции завершаются за одно посещение длительностью 60-90 минут, что экономит время пациента. Однако существует риск, что под постоянной пломбой может развиться пульпит, если пульпа была инфицирована или травмирована во время препарирования, что потребует удаления пломбы и эндодонтического лечения.

Двухэтапный метод лечения является более безопасным и предпочтительным при глубоком кариесе, особенно в сложных клинических ситуациях. В первое посещение после препарирования, медикаментозной обработки и наложения лечебной прокладки на основе гидроксида кальция устанавливается временная пломба из быстротвердеющего материала — цинк-эвгенольного цемента, поликарбоксилатного цемента, стеклоиономерного цемента, светоотверждаемого временного композита. Временная пломба фиксирует лечебную прокладку, обеспечивает герметичность полости, защищает от попадания пищи и бактерий, позволяет пациенту пережевывать пищу. Пациенту назначается повторный визит через 10-14 дней для оценки состояния пульпы и замены временной пломбы на постоянную реставрацию. За этот период проявляются скрытые признаки воспаления пульпы, если оно имело место.

Во второе посещение проводится тщательный опрос пациента о наличии жалоб за прошедший период. Отсутствие самопроизвольных болей, болей при накусывании, реакции на температурные раздражители указывает на благоприятный прогноз и жизнеспособность пульпы. Временная пломба аккуратно удаляется, оценивается состояние лечебной прокладки, проводится зондирование дна полости — безболезненность зондирования подтверждает отсутствие воспаления. При благоприятной реакции накладывается изолирующая стеклоиономерная прокладка поверх лечебной и устанавливается постоянная световая композитная пломба по адгезивной технологии. Если пациент предъявляет жалобы на боли, самопроизвольные ночные боли, болезненность при перкуссии, зондирование дна резко болезненно — это указывает на развитие пульпита под временной пломбой, что требует эндодонтического лечения с удалением пульпы, обработкой и пломбированием корневых каналов.

Особенности лечения под дентальным микроскопом

Использование дентального операционного микроскопа при лечении глубокого кариеса значительно повышает качество, точность и безопасность манипуляций благодаря многократному увеличению рабочего поля в 10-25 раз и яркому фокусированному освещению. Микроскоп позволяет врачу видеть мельчайшие детали анатомии зуба — границы эмали и дентина, дентинные канальцы, изменение цвета и структуры тканей для точной дифференцировки инфицированного и здорового дентина. При препарировании глубоких полостей микроскоп дает возможность визуализировать истонченное дно полости, просвечивающую розоватым цветом пульпу, избежать случайного вскрытия пульповой камеры благодаря четкому видению глубины и направления препарирования. Врач может оценить степень удаления пораженных тканей, убедиться в полном иссечении размягченного дентина, выявить скрытые участки деминерализации.

Микроскоп незаменим при работе с кариес-детекторами, так как позволяет точно визуализировать окрашенные участки инфицированного дентина и контролировать их полное удаление до получения неокрашиваемой поверхности. При наложении лечебной прокладки увеличение дает возможность точечно нанести препарат гидроксида кальция только в наиболее критические зоны дна полости в проекции рогов пульпы без избыточного расхода материала. Микроскоп выявляет микротрещины эмали, сколы, дефекты краев полости, которые не видны невооруженным глазом и могут привести к сколу пломбы или развитию вторичного кариеса. При проверке полости после препарирования врач может убедиться в отсутствии остатков размягченного дентина, качественной обработке всех стенок и углов, герметичности прокладок. Работа под микроскопом требует от стоматолога специальных навыков, координации движений, но обеспечивает максимальное качество лечения глубокого кариеса с минимальным риском осложнений.

Осложнения при лечении глубокого кариеса

Наиболее частым осложнением при лечении глубокого кариеса является случайное вскрытие пульповой камеры во время препарирования дна полости, что происходит в 5-10% случаев при очень тонком слое дентина менее 0,3 мм. Перфорация проявляется появлением капли крови на дне полости, острой болезненностью даже под анестезией, зондирование обнаруживает точку вскрытия пульпы. При незначительной перфорации диаметром менее 1 мм у молодых пациентов до 30 лет возможно проведение биологического метода лечения с сохранением пульпы — витальной ампутации или прямого покрытия пульпы. Место перфорации тщательно обрабатывается антисептиками, кровотечение останавливается гемостатическими препаратами, накладывается кальцийсодержащая прокладка или современный биосовместимый материал MTA, Biodentine, стимулирующие образование дентинного мостика. Устанавливается временная пломба на 4-6 недель для формирования твердотканного барьера.

При значительном вскрытии пульпы более 1 мм, у пациентов старше 35-40 лет, при наличии воспалительных изменений в пульпе биологический метод неэффективен и показано эндодонтическое лечение с полным удалением пульпы из коронковой части и корневых каналов. Проводится экстирпация пульпы, механическая и медикаментозная обработка каналов, пломбирование гуттаперчей, восстановление коронковой части композитной пломбой или вкладкой. Другим осложнением является развитие острого пульпита под постоянной пломбой через несколько дней или недель после лечения, что происходит при неполном удалении инфицированного дентина, инфицировании пульпы во время препарирования, термическом ожоге от перегрева, химическом раздражении компонентами адгезива без изолирующей прокладки. Пациент предъявляет жалобы на острые самопроизвольные боли, усиливающиеся ночью, иррадиирующие по ходу нерва. Лечение требует удаления пломбы и эндодонтического лечения каналов.

Профилактика глубокого кариеса

Профилактика развития глубокого кариеса основывается на своевременном лечении начальных стадий кариозного процесса при первых признаках заболевания — появлении белых пятен, потемнения эмали, кратковременной чувствительности. Регулярные профилактические осмотры у стоматолога каждые 6 месяцев позволяют выявить кариес на стадии поверхностного или среднего поражения и провести минимально инвазивное лечение с препарированием небольшого объема тканей, без риска вскрытия пульпы, с установкой небольшой пломбы за один визит. Ранняя диагностика с применением рентгенографии выявляет скрытый контактный кариес между зубами, который не виден при визуальном осмотре и может прогрессировать до глубокой стадии бессимптомно. Использование кариес-детектора DIAGNOdent позволяет обнаружить деминерализацию эмали и начальный кариес дентина на доклинических стадиях.

Качественная ежедневная гигиена полости рта с тщательной чисткой зубов утром и вечером по 3 минуты фторсодержащей зубной пастой предотвращает накопление налета и прогрессирование кариеса. Обязательно использование зубной нити или флосса для очищения межзубных промежутков, где чаще всего развивается контактный кариес, достигающий глубоких стадий. Профессиональная гигиена у стоматолога каждые 6 месяцев удаляет минерализованные отложения и твердый зубной камень, которые невозможно убрать домашней чисткой. После профессиональной чистки проводится реминерализирующая терапия и покрытие фторлаком для укрепления эмали и повышения ее резистентности к кислотной атаке. Ограничение потребления сахаросодержащих продуктов и напитков, особенно между основными приемами пищи, снижает частоту эпизодов снижения pH и деминерализации эмали. Сбалансированное питание с достаточным содержанием кальция, фосфора, витамина D обеспечивает поступление минералов для поддержания прочности твердых тканей зубов.

Лечение глубокого кариеса в клинике Униклиник

Клиника Униклиник в Москве предлагает профессиональное лечение глубокого кариеса с применением современных технологий и материалов для максимального сохранения жизнеспособности пульпы и предотвращения эндодонтического лечения. Наши стоматологи-терапевты имеют высокую квалификацию, специализируются на лечении осложненных форм кариеса, владеют биологическими методами стимуляции регенерации дентина, работают под дентальным микроскопом Carl Zeiss с увеличением до 25 крат для прецизионного препарирования. Клиника оснащена современным оборудованием — апекслокаторами DIAGNOdent для диагностики глубины поражения, цифровыми радиовизиографами для рентгенологического контроля, ультразвуковыми скейлерами, мощными LED-полимеризационными лампами.

Индивидуальный подход к каждому пациенту предполагает тщательную диагностику с рентгенографией для оценки глубины кариозной полости, близости к пульповой камере, состояния периапикальных тканей. Составляется детальный план лечения с выбором оптимального метода — одноэтапного или двухэтапного — в зависимости от клинической ситуации с разъяснением всех этапов, прогноза, альтернативных вариантов. Применяется качественная местная анестезия современными анестетиками Ультракаин, Убистезин, Септанест для полностью безболезненного лечения даже глубоких полостей. Обязательно используется изоляция коффердамом для обеспечения абсолютной сухости, защиты от слюны, комфорта пациента. Для лечебных прокладок применяются премиальные кальцийсодержащие препараты Dycal, Calcimol, для изолирующих прокладок — стеклоиономерные цементы Fuji, Vitremer, для пломбирования — нанокомпозиты Filtek, Estelite с широкой палитрой оттенков.

Результаты лечения глубокого кариеса в клинике Униклиник подтверждаются высоким процентом сохранения жизнеспособности пульпы без развития пульпита, долговечностью реставраций, отсутствием вторичного кариеса и осложнений. Мы предоставляем гарантию на лечение глубокого кариеса сроком на 1 год при соблюдении рекомендаций по уходу и прохождении контрольных осмотров. Проводятся обязательные контрольные визиты через 2 недели после двухэтапного лечения для оценки реакции пульпы, через 3 и 6 месяцев для проверки состояния пломбы, отсутствия краевого прилегания, развития вторичного кариеса. Профилактические осмотры каждые 6 месяцев с профессиональной гигиеной позволяют выявить новый кариес на ранних стадиях и предотвратить его прогрессирование до глубокого поражения. Своевременное обращение при первых симптомах — чувствительности, боли от раздражителей, видимых дефектах — позволяет провести лечение с сохранением нерва зуба, избежать сложного и дорогостоящего эндодонтического лечения, сохранить зуб живым и функциональным на долгие годы.