Профессиональное лечение пульпита в клинике Униклиник в Москве

Этиология и патогенез пульпита непосредственно связаны с проникновением патогенных микроорганизмов в пульповую камеру, которое происходит несколькими путями, определяющими особенности клинической картины, тактику лечения. Наиболее частый путь — через кариозную полость, когда глубокий кариес разрушает эмаль и основную массу дентина, оставляя между дном кариозной полости и пульповой камерой тонкий слой дентина толщиной 0,3-1,0 мм, пронизанный множеством дентинных канальцев диаметром 1-3 микрона, по которым бактерии Streptococcus mutans, Lactobacillus, анаэробы и их токсины проникают к пульпе, вызывают ее реактивное воспаление. При полном разрушении дентинного мостика над пульпой происходит прямое вскрытие пульповой камеры, контакт пульпы с кариозной полостью, массивная микробная инвазия, быстрое развитие гнойного воспаления. Травматический пульпит развивается при травме зуба с переломом коронки, обнажением пульпы или без видимого перелома, но с разрывом сосудисто-нервного пучка, входящего в зуб через апикальное отверстие верхушки корня, что нарушает кровоснабжение, иннервацию пульпы, вызывает ее асептическое воспаление, некроз. Ретроградный пульпит через верхушку корня развивается при глубоких пародонтальных карманах более 6-8 мм с распространением инфекции через апикальное отверстие в корневой канал, характерен для пародонтита тяжелой степени. Ятрогенный пульпит возникает как осложнение стоматологического лечения — препарирования кариозной полости без водяного охлаждения с перегревом дентина, пульпы до критической температуры 42-43°C, вызывающей термический ожог, денатурацию белков пульпы, асептическое воспаление, использования токсичных пломбировочных материалов старого поколения цинк-фосфатных цементов без изолирующих прокладок, раздражающих пульпу через дентинные канальцы, установки глубокой пломбы на тонкое дно без прокладки с токсическим действием мономеров композита.

Клиническая классификация пульпита основывается на характере воспалительного процесса, его течении, морфологических изменениях в пульпе, выделяет острые и хронические формы с различными проявлениями, требующие дифференцированного подхода к лечению. Острый очаговый серозный пульпит представляет собой начальную обратимую стадию воспаления, локализованного в коронковой пульпе в области рога пульпы, близкого к кариозной полости, характеризуется кратковременными приступами острой боли от температурных раздражителей холодной воды, которая сохраняется 10-30 секунд после устранения раздражителя, усиливается вечером, ночью, пациент может указать причинный зуб, перкуссия безболезненна. Лечение — возможна попытка биологического метода с сохранением живой пульпы при обращении в первые 6-12 часов после появления боли, наложение лечебной кальцийсодержащей прокладки, но прогноз неблагоприятный, в 70% случаев переходит в диффузный гнойный пульпит, требуется эндодонтическое лечение. Острый диффузный гнойный пульпит развивается через 1-3 дня при прогрессировании серозного воспаления, когда процесс распространяется на всю коронковую и корневую пульпу, серозный экссудат трансформируется в гнойный с расплавлением тканей пульпы, формированием абсцесса, характеризуется приступами интенсивной пульсирующей самопроизвольной боли без видимой причины, усиливающейся ночью, от горячего, иррадиирующей по ходу тройничного нерва в висок, ухо, противоположную челюсть, продолжающейся 30-60 минут с короткими светлыми промежутками 10-20 минут, холодное временно облегчает боль за счет сужения сосудов, пациент не может указать больной зуб, перкуссия болезненна при переходе воспаления на периодонт. Лечение — только эндодонтическое с полным удалением инфицированной гнойной пульпы, механической и медикаментозной обработкой каналов, временной пломбировкой с антисептиками, постоянным пломбированием через 3-7 дней после стихания острого воспаления.

Современные методы эндодонтического лечения

Хронический фиброзный пульпит представляет собой наиболее распространенную форму хронического воспаления, развивается при длительном течении из острого без лечения или первично при слабовирулентной инфекции, низкой реактивности организма, характеризуется разрастанием грануляционной, фиброзной соединительной ткани в пульпе с замещением нормальной ткани, проявляется периодическими ноющими болями от температурных, химических раздражителей кислое, сладкое, застревания пищи в кариозной полости, боль проходит после устранения раздражителя через 1-2 минуты, обострения с приступами острой боли при снижении иммунитета, переохлаждении. Лечение — эндодонтическое с удалением фиброзно измененной пульпы, обработкой каналов, возможно за один визит при отсутствии обострения. Хронический гипертрофический пульпит полип пульпы — редкая форма у молодых пациентов 10-20 лет с широко открытой кариозной полостью, хорошей иммунной защитой, характеризуется разрастанием грануляционной ткани пульпы через кариозную полость с образованием полипа красного цвета, кровоточащего при прикосновении, жевании, боль умеренная только при механическом раздражении полипа. Лечение — эндодонтическое с иссечением полипа, удалением корневой пульпы. Хронический гангренозный пульпит некроз пульпы развивается при длительном течении фиброзного пульпита с прогрессирующим распадом тканей пульпы под действием анаэробных бактерий, характеризуется распадом коронковой пульпы с гангренозным зловонным запахом из кариозной полости, серым цветом дентина, болезненность при зондировании дна, ноющие боли от горячего за счет расширения газов при разложении органики, холодное облегчает, перкуссия болезненна при распространении на периодонт. Лечение — эндодонтическое с удалением некротизированной пульпы, тщательной антисептической обработкой каналов хлоргексидином, гипохлоритом натрия для дезинфекции, временной пломбировкой с гидроксидом кальция для нейтрализации токсинов, постоянным пломбированием через 7-14 дней после купирования воспаления в периодонте. Обострение хронического пульпита проявляется как острый диффузный с приступами пульсирующей боли, развивается при снижении иммунитета, переохлаждении, стрессе, обострении хронических заболеваний, требует экстренного эндодонтического лечения, часто в несколько посещений.

Диагностика пульпита в клинике Униклиник основывается на комплексной оценке субъективных жалоб пациента, данных объективного клинического обследования, результатов дополнительных методов исследования, позволяющих точно определить форму пульпита, дифференцировать его от других заболеваний глубокого кариеса, периодонтита, невралгии тройничного нерва, составить оптимальный план лечения. Субъективное обследование включает тщательный сбор анамнеза — когда появилась боль, ее характер самопроизвольная или от раздражителей, длительность приступов, светлые промежутки, усиление ночью, что облегчает холодное или горячее, иррадиация, может ли пациент указать больной зуб, были ли ранее боли, лечился ли зуб, какие препараты принимал, эффективность анальгетиков. Объективное обследование начинается с внешнего осмотра лица для выявления асимметрии при отеке, пальпации лимфатических узлов поднижнечелюстных, околоушных для определения их увеличения, болезненности при гнойном воспалении, осмотра полости рта с оценкой состояния слизистой, зубов, выявления кариозных полостей. При осмотре причинного зуба определяется глубокая кариозная полость, зондирование дна резко болезненно в одной точке при остром очаговом пульпите или по всему дну при диффузном, перкуссия вертикальное постукивание по режущему краю или жевательной поверхности зуба ручкой зонда безболезненна при остром очаговом, слабо болезненна при диффузном, резко болезненна при обострении хронического, периодонтите.

Дополнительные методы диагностики включают термодиагностику, электроодонтодиагностику ЭОД, рентгенографию, обеспечивающие объективную информацию о состоянии пульпы, периодонта, структуры корневых каналов. Термодиагностика — проверка реакции зуба на температурные раздражители холодный снег углекислоты -78°C, горячую разогретую гуттаперчу +60-70°C — при пульпите выявляет длительную боль от холодного 10-60 секунд и дольше после устранения раздражителя, что отличает пульпит от глубокого кариеса с кратковременной болью 3-5 секунд, и от некроза пульпы с отсутствием реакции. При остром и обострении хронического пульпита холодное может временно облегчать боль за счет сужения сосудов, снижения давления, горячее усиливает. Электроодонтодиагностика ЭОД — определение электровозбудимости пульпы при воздействии электрическим током различной силы — при здоровой пульпе порог чувствительности 2-6 мкА микроампер, при остром и хроническом пульпите снижается до 20-60 мкА из-за воспаления, отека, нарушения проводимости нервных волокон, при некрозе пульпы более 100 мкА или нет реакции. Рентгенография прицельная внутриротовая на радиовизиографе или ортопантомограмма обязательна для оценки анатомии корневых каналов — количества 1-4, длины 15-30 мм, степени искривления, облитерации закрытия просвета дентиклями, петрификатами у пожилых, наличия предыдущих пломбировок, штифтов, состояния периапикальных тканей вокруг верхушек корней — расширения периодонтальной щели более 0,2-0,3 мм, разрежения кости при периодонтите, что влияет на прогноз, выбор метода лечения. В сложных случаях многокорневых моляров с 3-4 каналами, подозрении на дополнительные каналы, искривления, перфорации применяется конусно-лучевая компьютерная томография КЛКТ — трехмерное исследование с визуализацией анатомии каналов в разных плоскостях, позволяющее выявить скрытые каналы, истинную кривизну, спланировать доступ, прогнозировать сложности, что особенно важно при повторном эндодонтическом лечении, перелечивании ранее запломбированных каналов.

Этапы эндодонтического лечения в клинике Униклиник

Эндодонтическое лечение пульпита в клинике Униклиник проводится по международным стандартам с применением протокола, включающего последовательные этапы, строгое соблюдение которых обеспечивает качественный результат, долговременное сохранение зуба, предотвращение осложнений. Анестезия — первый обязательный этап для полного обезболивания, комфорта пациента — проводится местная инфильтрационная анестезия артикаиновыми препаратами четвертого поколения Ультракаин Форте, Септанест, Убистезин с адреналином в концентрации 1:100000 или 1:200000, обеспечивающими глубокую анестезию на 2-3 часа за счет блокады проводимости нервных волокон. При остром пульпите с выраженным воспалением эффективность инфильтрационной анестезии может снижаться из-за кислой среды pH 5,0-5,5 в очаге воспаления, нарушающей ионизацию анестетика, в таких случаях применяется проводниковая анестезия на нижней челюсти мандибулярная, торусальная, на верхней туберальная, инфраорбитальная, блокирующая крупные нервные стволы до места воспаления, интралигаментарная внутрисвязочная анестезия с введением анестетика под давлением в периодонтальную связку вокруг зуба, внутрипульпарная анестезия с введением в пульповую камеру после вскрытия. Изоляция зуба латексным коффердамом — резиновой завесой с отверстием для зуба, фиксируемой кламмером клампом — металлической скобой на зуб — обязательна при эндодонтическом лечении для изоляции рабочего поля от слюны, десневой жидкости, языка, щеки, предотвращения попадания инфицированной слюны в корневые каналы, антисептиков, инструментов в ротовую полость, аспирации, проглатывания, обеспечения комфорта пациента, сухости поля, улучшения видимости, адгезии пломбировочных материалов.

Препарирование кариозной полости проводится турбинным наконечником с водяным охлаждением для удаления всех размягченных кариозных тканей, нависающих краев эмали, создания доступа к пульповой камере. Раскрытие полости зуба — трепанация коронки — выполняется фиссурным или шаровидным алмазным бором через жевательную поверхность моляров и премоляров или небную язычную поверхность резцов и клыков для прямолинейного доступа к устьям корневых каналов без изгибов, обеспечения визуализации, свободного введения инструментов. Форма доступа соответствует форме пульповой камеры — треугольная для премоляров, прямоугольная или ромбовидная для моляров, овальная для резцов. После раскрытия удаляется крыша свод пульповой камеры, проводится ампутация — удаление коронковой пульпы шаровидным бором или острым экскаватором, обильное промывание антисептиками для остановки кровотечения. Поиск устьев корневых каналов — ключевой момент, требующий хорошего освещения, увеличения операционным микроскопом 10-25 крат, использования эндодонтического зонда DG-16 с острым изогнутым концом для зондирования дна пульповой камеры, выявления устьев, расположенных в углах, на возвышениях, скрытых дентиклями, петрификатами. Количество каналов варьирует — резцы и клыки имеют 1 канал, премоляры 1-2, первые моляры верхней челюсти 3-4, нижней 2-3, вторые моляры 3-4, возможны дополнительные каналы, не выявленные на рентгене, пропуск которых приводит к неудачам лечения.

Определение рабочей длины корневого канала — расстояния от референтной точки режущего края, бугра до физиологического апекса — сужения канала на расстоянии 0,5-1,0 мм от рентгенологической верхушки корня, где заканчивается дентин корневого канала и начинается цемент корня — критически важно для качественной обработки, пломбирования в пределах канала без выведения материала за верхушку. Используются два метода — электронный апекслокатор аппарат, измеряющий электрическое сопротивление тканей, которое резко меняется при выходе файла инструмента за апекс из корневого канала во влажный периодонт, точность 85-95%, и рентгенологический метод с введением в канал эндодонтического файла инструмента на предполагаемую длину, выполнением рентгеновского снимка, оценкой положения кончика файла относительно рентгенологической верхушки корня, коррекцией длины, точность 90-95%. Оптимально сочетание двух методов для максимальной точности. Рабочая длина фиксируется стопперами силиконовыми ограничителями на инструментах для контроля глубины введения.

Механическая инструментальная обработка корневых каналов — основной этап эндодонтического лечения, целью которого является полное удаление инфицированного дентина со стенок канала, остатков пульпы, микроорганизмов, расширение канала для последующей медикаментозной обработки, пломбирования, придание каналу конусообразной формы с максимальным диаметром в устье, минимальным у апекса для плотной конденсации гуттаперчи. Используются ручные эндодонтические инструменты К-файлы, Н-файлы из нержавеющей стали различных размеров по ISO 06-140, обозначающих диаметр кончика инструмента в сотых долях миллиметра 0,06-1,40 мм, которыми проводится прохождение канала по длине, расширение возвратно-поступательными, вращательными движениями по стенкам. Современный стандарт — применение машинных никель-титановых Ni-Ti файлов с памятью формы, гибкостью, устойчивостью к поломке, работающих во вращающемся эндодонтическом наконечнике микромоторе со скоростью 250-500 оборотов в минуту, крутящим моментом 0,5-5,0 Н·см, реципрокным возвратно-поступательным движением 150° по часовой, 30° против для безопасной обработки искривленных каналов без образования ступенек, перфораций, поломки инструментов. Используются системы ProTaper Universal, WaveOne Gold, Mtwo, включающие 3-6 инструментов последовательно увеличивающейся конусности 4-10% для препарирования канала от апекса к устью с созданием оптимальной формы.

Медикаментозная обработка и пломбирование каналов

Медикаментозная ирригация корневых каналов антисептическими растворами во время и после механической обработки критически важна для дезинфекции, удаления дентинных опилок, микроорганизмов, биопленки из труднодоступных участков — латеральных каналов, дельтовидных разветвлений, дентинных канальцев диаметром 1-3 микрона, куда не проникают файлы, но где сохраняются бактерии, способные вызвать реинфекцию. Основной антисептик — гипохлорит натрия NaOCl в концентрации 3-5,25%, обладающий широким спектром антимикробного действия, способностью растворять органические ткани остатки пульпы, некротизированный дентин, разрушать бактериальную биопленку, вводится в канал шприцом с эндодонтической иглой диаметром 0,3 мм с боковым отверстием, на 2-3 мм не доходящей до апекса для безопасности, в объеме 5-10 мл на канал с экспозицией 1-2 минуты между сменами инструментов. Применяется чередование гипохлорита натрия и этилендиаминтетрауксусной кислоты ЭДТА 17% для удаления смазанного слоя — дентинных опилок, закрывающих дентинные канальцы, размягчения минерализованного дентина при кальцификации, облитерации каналов. Хлоргексидин 0,05-2% используется как дополнительный антисептик, не растворяет органику, но обладает пролонгированным антимикробным действием 48-72 часа за счет адсорбции на дентине. Ультразвуковая активация ирригантов специальным тонким файлом, совершающим продольные колебания частотой 25-40 кГц, усиливает проникновение антисептиков в микроканалы, разрушение биопленки за счет акустических потоков, кавитации — образования и схлопывания пузырьков, повышает качество дезинфекции на 30-40%.

Высушивание корневых каналов после ирригации проводится бумажными абсорбирующими штифтами пойнтами — конусами из целлюлозы различных размеров, соответствующих размерам файлов, которые вводятся в канал на рабочую длину, впитывают влагу, меняются до полного высушивания канала сухой пойнт, что необходимо для качественной адгезии силера герметика к дентину, предотвращения разбавления, вымывания силера тканевой жидкостью, обеспечения герметичности пломбирования. Пломбирование обтурация корневых каналов — финальный ключевой этап эндодонтического лечения, целью которого является трехмерная герметичная обтурация системы корневых каналов во всех направлениях — апикальном, латеральном, коронковом — для предотвращения реинфекции микроорганизмами из периодонта через апекс или из кариозной полости, слюны через коронковую часть. Пломбирование проводится комбинацией твердого филлера наполнителя — гуттаперчевых штифтов пинов — конусов из гуттаперчи природного полимера латекса с оксидом цинка, рентгеноконтрастными наполнителями, размягчающейся при нагревании, и силера эндогерметика — пасты, заполняющей пространство между гуттаперчей и стенками канала, микроканалы, дентинные канальцы, обеспечивающей адгезию. Используются силеры на основе эпоксидных смол AH Plus, гидроксида кальция, стеклоиономерных цементов, биокерамики последнего поколения с биосовместимостью, антимикробным действием, стимуляцией регенерации периапикальных тканей.

Методика пломбирования каналов гуттаперчей включает несколько техник различной сложности, эффективности. Метод латеральной боковой конденсации — наиболее распространенный, заключается во введении в канал основного мастер-штифта гуттаперчи размером, соответствующим размеру последнего апикального файла, на рабочую длину, уплотнении его к одной стенке канала латеральным спредером — конусным инструментом, создающим пространство для введения дополнительных акцессорных штифтов меньшего размера, последовательном заполнении канала 3-6 штифтами до полной обтурации устья, срезании излишков гуттаперчи разогретым инструментом, вертикальной конденсации у устья плаггером для герметизации. Метод вертикальной конденсации горячей гуттаперчи сложнее, эффективнее, заключается в размягчении гуттаперчи в канале разогретым плаггером при температуре 200-250°C, конденсации порций размягченной гуттаперчи вертикальным давлением от апекса к коронке с заполнением всех ответвлений, латеральных каналов, обеспечивает лучшую герметичность при сложной анатомии. Система Термафил — носитель из пластика с гуттаперчей, разогретой до пластичного состояния, вводимый в канал на рабочую длину, обеспечивает быстрое равномерное заполнение, но затрудняет перелечивание. Контрольная рентгенография после пломбирования каналов обязательна для оценки качества обтурации — заполнение до апикального сужения без выведения материала за верхушку, отсутствие пустот, латеральных щелей, пломбирование всех каналов. При выявлении дефектов — недопломбирования более 2 мм от апекса, пустот, выведения материала — требуется распломбирование, повторное пломбирование для предотвращения осложнений.

Восстановление зуба после эндодонтического лечения

Восстановление коронковой части зуба после эндодонтического лечения — обязательный завершающий этап, от качества которого зависит долговечность зуба, предотвращение повторной инфекции каналов, перелома корня. Зуб после депульпирования удаления нерва становится более хрупким из-за потери влаги, питания, изменения структуры дентина, риск перелома коронки или корня увеличивается в 3-5 раз при жевательных нагрузках, поэтому требуется укрепление, защита. При небольшом разрушении коронки до 30% проводится прямая реставрация композитным пломбировочным материалом в день завершения эндодонтического лечения — полость зуба заполняется стекловолоконным штифтом для армирования, композитом, восстанавливается анатомическая форма коронки, жевательной поверхности. При среднем разрушении 30-50% показана непрямая реставрация керамической или композитной вкладкой, изготавливаемой в лаборатории по слепкам за 3-7 дней, которая покрывает жевательную поверхность, укрепляет ослабленные стенки, обладает высокой прочностью, долговечностью 10-15 лет. При значительном разрушении более 50%, особенно жевательных зубов моляров, премоляров, несущих высокую нагрузку 40-80 кг при жевании, рекомендуется искусственная коронка из металлокерамики, керамики E.max, диоксида циркония, полностью покрывающая зуб, защищающая от сколов, переломов, восстанавливающая функцию, эстетику, служащая 10-20 лет. При разрушении более 70% с потерей всех стенок коронки показана культевая вкладка — цельнолитая металлическая или керамическая конструкция, состоящая из корневой части штифты, фиксирующиеся в запломбированных каналах, и культи имитации обточенной коронки, на которую фиксируется коронка, обеспечивающая равномерное распределение нагрузки на корень, предотвращение перелома. Важно восстановить зуб в течение 2-4 недель после эндодонтического лечения, так как без защиты коронкой хрупкие стенки могут сколоться, треснуть, дать вертикальный перелом корня, требующий удаления зуба.

Клиника Униклиник в Москве предлагает полный цикл эндодонтического лечения пульпита от диагностики до восстановления зуба с применением современных технологий, материалов, обеспечивающих высокое качество, долговечность результата, комфорт пациента. Наши стоматологи-эндодонтисты имеют специализацию по эндодонтии, стаж работы более 10-15 лет, прошли обучение на международных курсах по работе с операционным микроскопом, машинным никель-титановым инструментам, современным методам пломбирования каналов, регулярно повышают квалификацию, владеют техниками лечения сложных случаев — искривленных каналов, облитерированных, с апикальными резорбциями, повторного эндодонтического лечения с распломбировкой старого материала, удалением штифтов, извлечением сломанных инструментов из каналов. Клиника оснащена передовым оборудованием — операционными дентальными микроскопами Carl Zeiss, Leica с увеличением до 25 крат, мощным коаксиальным освещением для детальной визуализации системы корневых каналов, устьев, микроканалов, контроля качества обработки, цифровыми радиовизиографами Sirona, Kodak для внутриротовой рентгенографии с минимальной лучевой нагрузкой в 10 раз меньше пленочных снимков, мгновенным выводом изображения на монитор, конусно-лучевым компьютерным томографом КЛКТ для трехмерной визуализации анатомии каналов в сложных случаях, электронными апекслокаторами последнего поколения для точного определения длины каналов, эндодонтическими микромоторами с контролем крутящего момента, реципрокным движением для безопасной работы Ni-Ti инструментами, ультразвуковыми активаторами для усиления действия антисептиков, системами для термопластической обтурации горячей гуттаперчей.

Результаты эндодонтического лечения пульпита в клинике Униклиник подтверждаются высоким процентом успеха 90-95% по данным отдаленных контрольных осмотров через 1-3 года, долговременным сохранением зубов без осложнений, удовлетворенностью пациентов. Успех эндодонтического лечения оценивается по критериям — отсутствие боли, дискомфорта, свищей, отека, восстановление функции жевания, рентгенологически — отсутствие или уменьшение очагов разрежения у верхушек корней, восстановление периодонтальной щели до нормальной ширины 0,2-0,3 мм, отсутствие новых очагов деструкции. Мы предоставляем официальную гарантию на эндодонтическое лечение сроком 1 год, которая покрывает осложнения, связанные с качеством лечения при условии своевременного восстановления зуба коронкой по показаниям, соблюдения рекомендаций, прохождения контрольных осмотров. Проводятся обязательные бесплатные контрольные рентгеновские снимки через 3, 6 и 12 месяцев после завершения лечения для мониторинга состояния периапикальных тканей, заживления, выявления возможных осложнений на ранней стадии, когда они легко устраняются. Профилактические визиты каждые 6 месяцев с профессиональной гигиеной, осмотром, выявлением начального кариеса, его своевременным лечением до развития пульпита позволяют сохранить зубы живыми, избежать необходимости эндодонтического лечения, удаления, имплантации, обеспечить здоровье полости рта на долгие годы.