Профессиональное лечение среднего кариеса в клинике Униклиник в Москве

Патогенез и клиническая картина среднего кариеса непосредственно связаны с прогрессированием кариозного процесса от начальных стадий — белого пятна и поверхностного кариеса — с проникновением деминерализации и инфекции через эмалево-дентинную границу в подлежащий дентин. Эмалево-дентинная граница представляет собой переходную зону между эмалью и дентином, имеющую особое строение и свойства — в этой области эмалевые призмы истончаются, теряют правильную ориентацию, переплетаются с дентинными канальцами, создавая менее прочную структуру по сравнению с глубокими слоями эмали. После преодоления кариозным процессом эмалево-дентинной границы происходит проникновение кариесогенных бактерий Streptococcus mutans, Lactobacillus, Actinomyces в дентинные канальцы — микроскопические трубочки диаметром 1-3 микрона, пронизывающие весь дентинный слой от эмалево-дентинной границы до пульповой камеры, в которых проходят отростки одонтобластов — клеток, выстилающих пульповую камеру изнутри, секретирующих дентин. Бактерии заселяют просветы дентинных канальцев, размножаются, продвигаются вглубь по направлению к пульпе, выделяют органические кислоты и протеолитические ферменты, которые растворяют минеральный компонент дентина гидроксиапатит с выходом ионов кальция и фосфатов, разрушают органический матрикс коллагеновые волокна, составляющие 20-30% дентина по весу.

Разрушение дентина при среднем кариесе происходит послойно с формированием нескольких зон, различающихся по степени деминерализации, инфицирования, структурным изменениям. Первая зона — зона распада и деминерализации — располагается на поверхности кариозной полости, непосредственно контактирует с полостью рта, содержит максимальное количество бактерий, полностью деминерализована, размягчена, окрашена в темно-коричневый или черный цвет пигментами из пищи, продуктами метаболизма бактерий, имеет консистенцию влажной кожи, легко удаляется экскаватором пластами. Эта зона подлежит полному удалению при препарировании, так как инфицирована, не способна к реминерализации, является источником распространения инфекции вглубь. Вторая зона — зона прозрачного дентина склерозированного дентина — располагается глубже, представляет собой защитную реакцию дентина на кариозный процесс в виде отложения минеральных солей в просветах дентинных канальцев, запечатывания их, что замедляет проникновение бактерий и их токсинов к пульпе. Прозрачный дентин имеет более плотную консистенцию, светлую окраску, меньшую степень инфицирования, способен к реминерализации при создании благоприятных условий, поэтому при препарировании эта зона частично сохраняется на дне глубокой полости для защиты пульпы.

Диагностика и планирование лечения

Диагностика среднего кариеса основывается на комплексе клинических и инструментальных методов обследования, позволяющих выявить кариозную полость, определить глубину поражения, близость к пульповой камере, планировать объем лечения, прогнозировать результат. Визуальный осмотр при хорошем освещении с использованием стоматологического зеркала и зонда является первым этапом диагностики — врач осматривает все поверхности зубов, выявляет видимые дефекты, кариозные полости, изменения цвета эмали, пятна, шероховатости. При среднем кариесе визуально определяется кариозная полость средней глубины неправильной формы с неровными краями, подрытой эмалью, дно и стенки покрыты размягченным дентином темно-коричневого или черного цвета с характерной влажной блестящей поверхностью. Зондирование стоматологическим зондом — инструментальное обследование полости острым зондом — позволяет оценить глубину полости, плотность дна, степень размягчения дентина, болезненность. При среднем кариесе зонд погружается в полость на глубину 2-4 мм, определяется размягченный дентин на дне податливой консистенции, зонд легко проникает в размягченные ткани, болезненность при зондировании дна умеренная в области эмалево-дентинной границы, где больше нервных окончаний, что отличает средний кариес от глубокого с выраженной болезненностью зондирования дна.

Перкуссия — постукивание по зубу пальцем или ручкой зонда — при среднем кариесе безболезненна, что указывает на отсутствие воспалительных изменений в периодонте, отличает средний кариес от осложненного периодонтитом, при котором перкуссия резко болезненна. Термодиагностика — проверка реакции зуба на температурные раздражители холодной водой, снегом углекислоты, нагретой гуттаперчей — при среднем кариесе выявляет кратковременную болезненность при воздействии холодного или горячего, которая исчезает сразу после устранения раздражителя, что указывает на сохранение жизнеспособности пульпы, отсутствие ее воспаления, отличает средний кариес от пульпита, при котором боль от температурных раздражителей длительная 10-30 минут и дольше, усиливается от горячего. Электроодонтодиагностика ЭОД — определение возбудимости пульпы при воздействии электрическим током различной силы — при среднем кариесе показывает нормальную или незначительно сниженную возбудимость пульпы 2-6 мкА против нормы 2-6 мкА, что подтверждает жизнеспособность пульпы, отсутствие дегенеративных изменений.

Рентгенологическая диагностика является обязательным методом обследования при среднем кариесе для объективной оценки глубины полости, близости к пульповой камере, состояния периапикальных тканей вокруг корня, выявления скрытого кариеса на контактных поверхностях, под старыми пломбами. Прицельная внутриротовая рентгенография выполняется на цифровом радиовизиографе с датчиком, помещенным за исследуемый зуб, снимок выводится на монитор компьютера в увеличенном виде для детального изучения. На рентгенограмме средний кариес определяется как очаг просветления треугольной формы с основанием у поверхности зуба и вершиной, направленной к пульповой камере, проникающий в наружную и среднюю треть дентина, не достигающий пульповой камеры, между дном полости и крышей пульповой камеры сохраняется слой здорового дентина толщиной 2-3 мм и более, что отличает средний кариес от глубокого, при котором расстояние до пульпы менее 1-2 мм. Оценка рентгенограммы позволяет определить показания к установке изолирующей прокладки, прогнозировать риск вскрытия пульпы при препарировании, планировать глубину препарирования.

Современные методики препарирования

Препарирование кариозной полости при среднем кариесе является основным и наиболее ответственным этапом лечения, целью которого является полное удаление инфицированных размягченных тканей дентина и эмали, предотвращение дальнейшего распространения инфекции к пульпе, развития вторичного рецидивного кариеса, создание оптимальной формы полости для качественной адгезии пломбировочного материала, восстановления анатомической формы и функции зуба. Препарирование проводится турбинным наконечником со скоростью вращения 300000-400000 оборотов в минуту с обязательным водяным охлаждением для предотвращения перегрева дентина, который имеет низкую теплопроводность и при нагревании до критической температуры 42-43°C может вызвать термическое повреждение пульпы с развитием асептического воспаления пульпита. Используются алмазные боры различной формы и зернистости — крупнозернистые фиссурные и шаровидные боры для раскрытия кариозной полости, удаления нависающих краев эмали, лишенных подлежащего дентина, среднезернистые боры для удаления размягченного дентина со стенок полости, мелкозернистые финишные боры для сглаживания краев полости, формирования окончательной формы. Последовательность препарирования включает несколько этапов, выполняемых в строгом порядке для обеспечения качества лечения.

Раскрытие кариозной полости — первый этап препарирования — предполагает создание широкого доступа к полости, удаление нависающих краев эмали, под которыми скрывается размягченный инфицированный дентин. Нависающая эмаль, лишенная подлежащего дентина, хрупкая, может отколоться под давлением пломбы, создать скрытую полость между пломбой и зубом, щель для проникновения бактерий, развития вторичного кариеса, поэтому подлежит полному удалению. Раскрытие проводится фиссурным алмазным бором, который вводится в кариозную полость, удаляет края эмали круговыми движениями до появления подлежащего плотного здорового дентина светлого желтоватого цвета. Некрэктомия — удаление некротизированных инфицированных тканей дентина со дна и стенок кариозной полости — является ключевым этапом, определяющим успех лечения. Критерием полноты удаления инфицированного дентина является изменение цвета на светлый желтоватый оттенок здорового дентина, твердая плотная консистенция при зондировании без размягчения, характерный скрип зонда при проведении по дентину, указывающий на высокую минерализацию.

Применение кариес-детекторов — растворов на основе кислотного красного, фуксина, метиленового синего — позволяет объективно оценить полноту удаления пораженных тканей, выявить участки остаточного инфицированного дентина, невидимые визуально. Кариес-детектор наносится на дно и стенки препарированной полости ватным шариком на 10 секунд, смывается водой — инфицированный размягченный дентин окрашивается в ярко-красный или розовый цвет, здоровый дентин не окрашивается остается светлым, что дает возможность врачу увидеть и удалить все окрашенные участки экскаватором или бором на низких оборотах. Процедура повторяется до полного отсутствия окрашивания, что указывает на достижение здорового дентина. Формирование полости — завершающий этап препарирования — предполагает создание оптимальной формы полости для качественной адгезии композитного материала, предотвращения сколов пломбы. Края полости сглаживаются финишными мелкозернистыми борами, создается небольшой скос фаска эмали под углом 45 градусов шириной 0,5-1,0 мм по периметру полости для увеличения площади адгезии, улучшения краевого прилегания композита, маскировки границы пломба-зуб для лучшей эстетики.

Пломбирование и долговечность результата

После завершения препарирования проводится медикаментозная обработка кариозной полости антисептическими растворами для дезинфекции, удаления остатков дентинных опилок, бактерий, подготовки поверхности к адгезивной обработке. Используются растворы хлоргексидина 0,05-0,2%, перекиси водорода 3%, гипохлорита натрия 0,5-1,0%, которые обладают широким спектром антимикробного действия, подавляют рост аэробных и анаэробных бактерий, не оказывают раздражающего действия на пульпу через дентинные канальцы при среднем кариесе. Антисептик наносится в полость ватным шариком на 30-60 секунд, смывается водой, полость высушивается легкой струей воздуха 3-5 секунд до влажного матового блеска без пересушивания. Установка изолирующей прокладки показана при глубоких полостях среднего кариеса, когда расстояние от дна до пульповой камеры составляет менее 2 мм, для дополнительной защиты пульпы от токсичных компонентов композита мономеров, полимеризационной усадки, термических раздражителей. В качестве изолирующих прокладок используются стеклоиономерные цементы химического или светового отверждения — Fuji IX, Vitrebond, Ketac Molar — толщиной 0,5-1,0 мм на дно полости, не перекрывая стенки для адгезии композита к эмали и дентину стенок.

Адгезивная подготовка полости является критически важным этапом, обеспечивающим прочную химическую и микромеханическую связь композитного пломбировочного материала с тканями зуба на молекулярном уровне, герметичность реставрации, отсутствие краевой щели, вторичного кариеса. Протравливание эмали и дентина проводится 35-37% ортофосорной кислотой в виде геля различной консистенции — вязкий гель для вертикальных поверхностей, жидкий для горизонтальных. Эмаль протравливается 20-30 секунд — кислота растворяет межпризматическое вещество, создает микропоры глубиной 5-50 микрон для проникновения адгезива. Дентин протравливается 10-15 секунд — кислота удаляет смазанный слой, открывает устья дентинных канальцев, деминерализует поверхностный слой дентина на глубину 3-5 микрон, обнажая сеть коллагеновых волокон для пропитывания адгезивом. После протравливания кислота тщательно смывается водно-воздушной струей 20-30 секунд, полость высушивается до влажного блеска — эмаль приобретает меловидно-белый матовый цвет, что указывает на качественное протравливание с открытием микропор, дентин остается влажным блестящим, пересушивание дентина недопустимо, так как вызывает коллапс коллагеновой сети, закрытие пор, нарушение адгезии.

Нанесение адгезивной системы — жидкого низковязкого полимера, состоящего из праймера для пропитывания дентина и бонда для создания связующего слоя — проводится микробрашем с активным втиранием в эмаль и дентин 10-15 секунд для максимального проникновения в микропоры эмали и дентинные канальцы. Излишки адгезива удаляются легкой струей воздуха до образования тонкой блестящей пленки, проводится полимеризация световой LED-лампой 10-20 секунд. Полимеризованный адгезив образует гибридный слой толщиной 3-5 микрон — прочное соединение адгезива с коллагеновыми волокнами дентина, проникновение в дентинные канальцы с формированием смолистых тегов — выступов полимера в канальцах, которые механически сцепляются со стенками, обеспечивают силу адгезии к дентину 20-30 МПа, к эмали 15-25 МПа. Пломбирование композитным материалом проводится техникой послойного внесения тонкими слоями по 1,5-2,0 мм с полимеризацией каждого слоя отдельно 20-40 секунд для минимизации полимеризационной усадки, которая составляет 2-3% объема и может вызвать отрыв пломбы от стенок полости, образование краевой щели, микроподтекание. Первый дентинный слой наносится на дно полости, адаптируется к стенкам, полимеризуется, второй эмалевый слой заполняет полость до уровня жевательной поверхности, моделируется с восстановлением анатомической формы бугров, фиссур, контактного пункта.

Клиника Униклиник — гарантии качества

Клиника Униклиник в Москве предлагает профессиональное лечение среднего кариеса с применением передовых технологий, качественных материалов, индивидуального подхода для обеспечения высокого результата, долговечности реставраций, удовлетворенности пациентов. Наши стоматологи-терапевты имеют высшую квалификационную категорию, стаж работы более 10-15 лет, регулярно проходят обучение на курсах повышения квалификации по эстетической реставрации, эндодонтии, владеют методикой работы с дентальным микроскопом, применения адгезивных систем последнего поколения. Клиника оснащена современным оборудованием — операционными микроскопами Carl Zeiss с увеличением до 25 крат для точного препарирования, выявления всех участков инфицированного дентина, цифровыми радиовизиографами Sirona для рентгенодиагностики глубины кариеса, близости к пульпе, LED-полимеризационными лампами Woodpecker мощностью 1200-1500 мВт/см² для качественной полимеризации композитов, ультразвуковыми скейлерами для профессиональной гигиены перед лечением.

Результаты лечения среднего кариеса в клинике Униклиник характеризуются высокой эффективностью, долговечностью пломб, отличной эстетикой, удовлетворенностью пациентов. Композитные реставрации служат 7-10 лет при соблюдении рекомендаций по уходу, не темнеют, не окрашиваются, сохраняют блеск и цвет, полностью незаметны, идентичны естественным тканям. Пациенты отмечают отсутствие чувствительности после лечения, комфорт при жевании, естественные ощущения. Мы предоставляем официальную гарантию на композитные пломбы сроком 1 год, которая покрывает выпадение, скол, изменение цвета при условии соблюдения рекомендаций, прохождения контрольных осмотров. Проводятся обязательные бесплатные контрольные осмотры через 1, 3, 6 и 12 месяцев для оценки состояния реставраций, краевого прилегания, отсутствия вторичного кариеса, профессиональной полировки при необходимости. Профилактические визиты каждые 6 месяцев с профессиональной гигиеной, реминерализующей терапией, фторированием позволяют предотвратить развитие нового кариеса, выявить начальные формы на ранней стадии, провести своевременное лечение, сохранив зубы здоровыми на долгие годы.