Профессиональное лечение поверхностного кариеса в клинике Униклиник в Москве

Поверхностный кариес в классификации кариозного процесса по глубине поражения занимает промежуточное положение между начальным кариесом стадии белого пятна, когда происходит только деминерализация эмали с потерей минеральных компонентов без образования дефекта, и средним кариесом, при котором кариозная полость проникает через эмалево-дентинную границу в наружную и среднюю треть дентина. Согласно международной классификации болезней МКБ-10, поверхностный кариес кодируется как K02.0 — кариес эмали, ограниченный эмалью. В отечественной стоматологической литературе используется классификация кариеса по Блэку, где поверхностный кариес относится к начальным формам с локализацией на различных поверхностях зубов — I класс на жевательных поверхностях моляров и премоляров в области фиссур и естественных углублений, II класс на контактных апроксимальных поверхностях жевательных зубов, III класс на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения режущего края, IV класс на контактных поверхностях передних зубов с нарушением угла коронки, V класс на вестибулярных поверхностях всех групп зубов в пришеечной области у десневого края.

Этиология и патогенез поверхностного кариеса непосредственно связаны с прогрессированием начального кариеса, когда процесс деминерализации эмали, начавшийся в стадии белого пятна, продолжается и углубляется под воздействием тех же этиологических факторов — кариесогенных бактерий зубного налета, органических кислот, нарушения минерального баланса эмали. На стадии белого пятна деминерализация носит подповерхностный характер — поверхностный слой эмали толщиной 20-40 микрон остается относительно интактным за счет реминерализации из слюны, в то время как подповерхностные слои эмали на глубине 50-200 микрон теряют кальций и фосфаты, становятся пористыми, снижается микротвердость с 300-350 до 150-200 единиц Виккерса. При продолжающемся воздействии органических кислот молочной, уксусной, масляной с pH 5,5-4,5 деминерализация прогрессирует, захватывает поверхностный слой эмали, который разрушается, теряет целостность, образуется дефект эмали — кариозная полость в пределах эмалевого слоя глубиной от долей миллиметра до 1,5-2,0 мм в зависимости от исходной толщины эмали на данной поверхности зуба. Микроскопически в зоне поверхностного кариеса определяются участки деструкции эмалевых призм с нарушением ориентации, расширением межпризматических пространств, образованием микропор и микрополостей, заполненных бактериями, органическими остатками, минеральными осадками.

Клиническая диагностика и дифференциация

Клиническая картина поверхностного кариеса характеризуется наличием видимого дефекта эмали, определяемого при визуальном осмотре и инструментальном обследовании зондом. Субъективные ощущения пациента выражены слабо или умеренно — основной жалобой является кратковременная чувствительность, болезненность зубов от химических раздражителей, преимущественно кислой и сладкой пищи, которая возникает при попадании этих продуктов на пораженный участок эмали и исчезает сразу или в течение 5-30 секунд после прекращения действия раздражителя, полоскания рта водой. Механизм возникновения чувствительности при поверхностном кариесе связан с тем, что деминерализованная пористая эмаль с дефектом обладает повышенной проницаемостью для химических веществ, которые проникают через толщу эмали к эмалево-дентинной границе, где расположены окончания отростков одонтобластов — клеток, выстилающих пульповую камеру изнутри, имеющих длинные отростки, проникающие в дентинные канальцы и реагирующих на раздражители передачей импульсов к нервным окончаниям пульпы. Температурная чувствительность при поверхностном кариесе выражена слабее, чем при среднем и глубоком, так как эмаль обладает низкой теплопроводностью, изолирует дентин от температурных перепадов.

Объективное обследование при визуальном осмотре выявляет на поверхности зуба дефект эмали различной формы, размера, цвета в зависимости от локализации, давности процесса, активности течения. Фиссурный поверхностный кариес на жевательной поверхности моляров и премоляров проявляется в виде темно-коричневого или черного пятна неправильной формы в области естественных углублений фиссур, бороздок между буграми, определяется шероховатость, матовость поверхности эмали, потеря естественного блеска. Пришеечный поверхностный кариес локализуется в области шейки зуба вдоль десневого края на вестибулярной наружной поверхности, имеет вид меловидного белого или желтовато-коричневого пятна овальной или полулунной формы шириной 2-5 мм, высотой 1-3 мм, поверхность шероховатая, матовая, при зондировании определяется дефект, задержка острого конца зонда. Контактный апроксимальный поверхностный кариес между зубами на соприкасающихся боковых поверхностях визуально не виден при обычном осмотре, так как закрыт коронками соседних зубов, может быть обнаружен при раздвигании зубов стоматологическим зеркалом, инструментом, определяется потемнение контактной поверхности, шероховатость.

Инструментальное обследование стоматологическим зондом является основным методом диагностики поверхностного кариеса и позволяет определить наличие дефекта эмали, его размеры, глубину, характер дна, болезненность. При зондировании острый конец зонда устанавливается на подозрительный участок эмали, проводится с легким нажимом по поверхности — при наличии поверхностного кариеса определяется шероховатость эмали, неровность, зонд проваливается в небольшой дефект, задерживается, застревает в нем при попытке протягивания, что указывает на нарушение целостности эмали. Глубина дефекта при поверхностном кариесе небольшая — зонд погружается в полость на 0,5-1,5 мм, дно полости плотное при активном течении, размягченное, податливое при хроническом течении. Важным диагностическим признаком является отсутствие зондирования в дентине — зонд не проходит через эмалево-дентинную границу, что отличает поверхностный кариес от среднего. Болезненность при зондировании дна полости при поверхностном кариесе отсутствует или слабо выражена, так как дентин не затронут, нервные окончания не раздражаются механически.

Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса проводится с несколькими патологическими состояниями, имеющими сходную клиническую картину. Основное различие между начальным кариесом стадии белого пятна и поверхностным кариесом заключается в наличии дефекта эмали — при белом пятне поверхность эмали гладкая, блестящая или матовая, но целостность не нарушена, зонд не задерживается, скользит по поверхности, при поверхностном кариесе определяется шероховатость, дефект, застревание зонда. Эрозия эмали отличается от поверхностного кариеса характерной локализацией на вестибулярной поверхности симметричных зубов верхней челюсти в области экватора коронки, правильной овальной блюдцеобразной формой дефекта с гладким плотным блестящим дном желтоватого цвета, прогрессирующим течением с постепенным углублением, отсутствием окрашивания кариес-маркерами, связью с общесоматическими заболеваниями щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта.

Методы лечения и современные технологии

Лечение поверхностного кариеса в современной стоматологии предполагает применение двух основных подходов в зависимости от размера, локализации, глубины дефекта эмали — неинвазивное лечение без препарирования методом инфильтрации Icon для небольших очагов на гладких поверхностях и традиционное инвазивное лечение с препарированием бормашиной и пломбированием композитными материалами при обширных полостях, локализации в фиссурах, на контактных поверхностях. Неинвазивная методика Icon, разработанная немецкой компанией DMG в 2009 году, основана на принципе инфильтрации — заполнения микропор деминерализованной эмали низковязким светоотверждаемым полимерным композитом, который проникает в толщу пористой эмали на глубину до 200-400 микрон по капиллярам, полимеризуется, запечатывает поры, останавливает прогрессирование деминерализации, восстанавливает оптические свойства эмали, маскирует белое пятно. Показаниями к применению Icon при поверхностном кариесе являются небольшие очаги размером до 3-5 мм на гладких вестибулярных, оральных, контактных апроксимальных поверхностях без образования обширной полости с разрушением стенок, начальные формы пришеечного кариеса, контактного кариеса между передними зубами, поверхностный кариес у детей и подростков для минимально инвазивного лечения без стресса.

Методика применения Icon включает несколько последовательных этапов, выполняемых в строгом порядке для обеспечения эффективности. Первый этап — изоляция рабочего поля латексным коффердамом или специальными клиньями и защитными полосками, входящими в набор Icon, для предотвращения попадания слюны, протравливающего геля на десны, соседние зубы. Второй этап — протравливание поверхности кариозного пятна гелем Icon Etch на основе 15% соляной кислоты, который наносится на очаг на 2 минуты, удаляет поверхностный псевдоинтактный слой толщиной 40-60 микрон, открывает микропоры деминерализованной эмали для проникновения инфильтранта. Гель смывается водно-воздушной струей 30 секунд. Третий этап — высушивание поверхности 99% этанолом Icon Dry, который наносится на 30 секунд, испаряет воду из микропор эмали, подготавливая их для заполнения гидрофобным полимером. Четвертый этап — первая инфильтрация — нанесение жидкого полимерного композита Icon Infiltrant на очаг с активным втиранием, массированием специальным аппликатором 3 минуты для максимального проникновения в поры эмали под действием капиллярных сил.

Инфильтрант представляет собой низковязкий светоотверждаемый композит на основе триэтиленгликоль диметакрилата TEGDMA с высокой текучестью, способностью проникать в поры диаметром 5-50 микрон. После 3 минут экспозиции излишки инфильтранта удаляются ватным валиком, проводится предварительная полимеризация световой лампой 40 секунд для фиксации материала в порах. Пятый этап — повторная вторая инфильтрация — повторное нанесение Icon Infiltrant на обработанный участок с втиранием 1 минуту для заполнения оставшихся незаполненными пор, максимального насыщения деминерализованной эмали полимером. Проводится финальная полимеризация 40 секунд. Шестой этап — полировка обработанной поверхности силиконовыми полирами, дисками для удаления излишков материала, создания гладкой блестящей поверхности, идентичной здоровой эмали. Вся процедура занимает 15-20 минут, выполняется за один визит, не требует анестезии, полностью безболезненна, результат виден сразу — белое или коричневое пятно становится незаметным, эмаль восстанавливает прозрачность и блеск.

Традиционное лечение поверхностного кариеса с препарированием и пломбированием применяется при локализации в фиссурах жевательной поверхности, обширных полостях на вестибулярных поверхностях, контактных полостях между зубами, когда метод Icon неэффективен или технически невыполним. Препарирование кариозной полости при поверхностном кариесе является минимально инвазивной процедурой, так как поражение ограничено эмалью, не требуется удаление больших объемов тканей, формирование дополнительной площадки для ретенции пломбы, как при среднем и глубоком кариесе. Цель препарирования — полное удаление деминерализованной, пигментированной, размягченной эмали из кариозной полости до появления здоровой плотной светлой эмали, формирование полости с ровными краями, отвесными стенками для качественной адгезии композитного материала. Препарирование проводится турбинным наконечником с водяным охлаждением и алмазными борами шаровидной или грушевидной формы мелкой и средней зернистости — сначала крупнозернистым бором раскрывается вход в полость, расширяется дефект, затем среднезернистым бором удаляется вся измененная эмаль, мелкозернистым финишным бором сглаживаются края, формируется окончательная форма полости.

Композитная реставрация и долговечность результата

После препарирования проводится обязательный контроль полноты удаления пораженных тканей визуально по изменению цвета эмали и применением кариес-детекторов — растворов на основе кислотного красного красителя, который окрашивает только деминерализованную эмаль, не окрашивает здоровую. Раствор наносится на дно и стенки полости на 10 секунд, смывается — окрашенные участки удаляются дополнительно, процедура повторяется до полного отсутствия окрашивания. Полость промывается раствором хлоргексидина 0,05% или фурацилина для антисептической обработки, удаления дентинных опилок, бактерий, высушивается слабой струей воздуха 3-5 секунд до влажного блеска без пересушивания. Адгезивная подготовка полости является критически важным этапом, обеспечивающим прочную химическую связь композитного пломбировочного материала с эмалью на молекулярном уровне. Протравливание эмали проводится 35-37% ортофосфорной кислотой в виде геля, который наносится на эмалевые края полости на 20-30 секунд — кислота растворяет межпризматическое вещество эмали, создает микропоры глубиной 5-50 микрон, в которые проникает адгезив.

После протравливания кислота тщательно смывается водяной струей 20-30 секунд, полость высушивается воздухом до влажного матового блеска — эмаль приобретает характерный меловидно-белый цвет, что указывает на качественное протравливание с открытием микропор. Наносится адгезивная бонд-система — жидкий низковязкий полимер, который активно втирается микробрашем в протравленную эмаль 10-15 секунд для максимального проникновения в микропоры, излишки удаляются легкой струей воздуха до образования тонкой блестящей пленки, проводится полимеризация световой LED-лампой мощностью 800-1200 мВт/см² в течение 10-20 секунд. Полимеризованный адгезив образует так называемые смолистые теги — выступы полимера, проникшие в микропоры эмали на глубину до 50 микрон, которые после застывания механически сцепляются со стенками пор, создавая прочное микромеханическое соединение с силой адгезии к эмали 20-25 МПа. Дополнительно происходит химическая адгезия за счет образования водородных связей между функциональными группами адгезива и органическими компонентами эмали.

Пломбирование композитным материалом при поверхностном кариесе проводится техникой послойного внесения тонкими слоями по 1,0-1,5 мм с полимеризацией каждого слоя отдельно для минимизации полимеризационной усадки материала, которая составляет 2-3% объема и может привести к нарушению краевого прилегания, образованию щели между пломбой и эмалью, развитию вторичного кариеса. Композит подбирается по цвету естественной эмали зуба по шкале Vita из 16 стандартных оттенков от светлых A1, B1 до темных C4, D4. Материал вносится в полость гладилкой или штопфером, тщательно конденсируется, адаптируется к стенкам и дну полости, моделируется с восстановлением анатомической формы поверхности зуба — бугров, фиссур, валиков на жевательной поверхности моляров, экватора и вестибулярной выпуклости на гладких поверхностях. При пломбировании поверхностного кариеса достаточно одного-двух слоев композита общей толщиной 1,0-2,0 мм для полного заполнения неглубокой полости. Каждый слой полимеризуется световой лампой 20-40 секунд с расстояния 1-2 мм от поверхности для обеспечения качественной полной полимеризации всей толщи материала.

Финишная обработка реставрации включает шлифовку и полировку для создания гладкой блестящей поверхности, идентичной естественной эмали, предотвращения накопления налета на шероховатостях. Шлифовка проводится мелкозернистыми алмазными борами, карборундовыми головками, абразивными дисками на низких оборотах 5000-10000 об/мин для удаления избытков материала, выступающих краев, неровностей, придания правильного контура. Проверяется окклюзия — смыкание с зубами противоположной челюсти — копировальной бумагой, которую пациент прикусывает, на пломбе остаются отметки в местах преждевременных контактов, которые сошлифовываются до равномерного смыкания всех зубов. Полировка выполняется силиконовыми полирами различной абразивности от грубых до супермелких, резиновыми чашечками и дисками с полировочными пастами на основе оксида алюминия, алмазной суспензии на низкой скорости 3000-5000 об/мин последовательно от грубых к финишным для постепенного сглаживания микронеровностей, создания зеркального блеска.

Лечение в клинике Униклиник и гарантии качества

Клиника Униклиник в Москве предлагает профессиональное лечение поверхностного кариеса с использованием передовых методов и материалов для обеспечения высокого качества, долговечности, эстетики реставраций, комфорта пациентов во время лечения. Наши стоматологи-терапевты имеют высшую квалификационную категорию, стаж работы более 10 лет, регулярно проходят обучение на курсах повышения квалификации по эстетической реставрации, малоинвазивной стоматологии, владеют методикой Icon, работают с дентальным микроскопом. Клиника оснащена современным оборудованием — операционными микроскопами Carl Zeiss для точной диагностики границ кариеса и минимально инвазивного препарирования с сохранением максимального объема здоровых тканей, цифровыми радиовизиографами для рентгенодиагностики скрытых очагов, LED-полимеризационными лампами высокой мощности для качественной полимеризации композитов, ультразвуковыми скейлерами для профессиональной гигиены перед лечением.

Индивидуальный подход к каждому пациенту предполагает комплексное обследование полости рта с осмотром всех зубов для выявления не только явных кариозных полостей, но и начальных скрытых форм кариеса в труднодоступных местах — контактных поверхностях, фиссурах, под старыми пломбами. Составляется подробный план лечения с определением методики для каждого зуба — Icon для небольших очагов, пломбирование для обширных полостей, профилактическое фторирование для зон риска. Применяются только сертифицированные материалы ведущих мировых производителей — композиты Filtek Ultimate и Filtek Supreme 3M ESPE США с наночастицами для идеальной полируемости и износостойкости, Estelite Asteria Tokuyama Япония с уникальной опалесценцией для естественной эстетики, Harmonize Kerr США с технологией адаптации к цвету зуба, адгезивные системы OptiBond FL Kerr, Scotchbond Universal 3M 7-8 поколения для прочного долговечного сцепления с эмалью и дентином.

Результаты лечения поверхностного кариеса в клинике Униклиник характеризуются высокой эффективностью, долговечностью, отличной эстетикой реставраций, удовлетворенностью пациентов. Композитные пломбы при поверхностном кариесе служат 7-10 лет при соблюдении рекомендаций по гигиене, не темнеют, не окрашиваются, сохраняют блеск и цвет, полностью незаметны, точно соответствуют оттенку естественной эмали. Пациенты отмечают отсутствие чувствительности после лечения, комфорт при жевании, естественные ощущения от пломбы. Мы предоставляем официальную гарантию на композитные реставрации сроком 1 год, которая покрывает выпадение, скол, изменение цвета пломбы при условии соблюдения пациентом рекомендаций врача, прохождения контрольных осмотров. Проводятся обязательные бесплатные контрольные осмотры через 1, 3, 6 и 12 месяцев после лечения для оценки состояния реставраций, краевого прилегания, отсутствия вторичного кариеса, профессиональной полировки пломб при необходимости для возвращения блеска. Профилактические визиты каждые 6 месяцев с профессиональной гигиеной, удалением зубного камня, реминерализующей терапией, фторированием позволяют поддерживать здоровье зубов, предотвращать развитие нового кариеса, выявлять начальные формы на ранней стадии для своевременного неинвазивного лечения методом Icon или реминерализации без сверления.