Профессиональное лечение пришеечного кариеса в клинике Униклиник в Москве

Этиология и патогенез пришеечного кариеса непосредственно связаны с анатомическими, физиологическими, биохимическими особенностями пришеечной области зуба, создающими предпосылки для развития кариозного процесса. Основным этиологическим фактором является истончение эмалевого слоя в пришеечной зоне до критических значений 0,01-0,1 мм, что обусловлено эмбриональными особенностями формирования зуба — эмаль образуется энамелобластами, клетками эпителия эмалевого органа, которые начинают секретировать эмалевые призмы от будущей жевательной поверхности к шейке, постепенно истончаясь и заканчивая формирование у шейки зуба тонким слоем. В норме у взрослого человека толщина эмали в пришеечной области составляет 0,3-0,5 мм у клыков и резцов, 0,5-0,8 мм у премоляров и моляров, но при наличии предрасполагающих факторов — гипоплазии эмали, флюороза, наследственных нарушений минерализации — толщина может быть еще меньше. Тонкий эмалевый слой обладает пониженной кислотоустойчивостью, быстрее деминерализуется под воздействием органических кислот, продуцируемых кариесогенными бактериями Streptococcus mutans, Lactobacillus из зубного налета, скапливающегося вдоль десневого края в пришеечной области.

Вторым важнейшим этиологическим фактором является неправильная техника чистки зубов горизонтальными возвратно-поступательными движениями щетки параллельно десневому краю, которая широко распространена среди населения из-за отсутствия обучения правильной гигиене. Горизонтальные движения щетки создают механическое трение щетинок о тонкую эмаль пришеечной области, постепенно истирают, стирают ее, формируют абразивные дефекты — клиновидные дефекты в виде треугольных углублений с основанием у десны и вершиной, направленной к пульпе, эрозии эмали — овальные блюдцеобразные дефекты с гладким плотным дном. Использование жесткой зубной щетки, абразивных зубных паст с высоким индексом RDA более 100, чрезмерное давление при чистке усугубляют абразию эмали. Образовавшиеся некариозные дефекты становятся местом скопления зубного налета, ретенции бактерий, развития вторичного кариеса на фоне измененных тканей. Важно отметить, что клиновидные дефекты и пришеечный кариес часто сочетаются, усиливают друг друга — кариес развивается в области клиновидного дефекта с уже истонченной эмалью, клиновидный дефект углубляется при кариозном разрушении.

Клинические формы и особенности диагностики

Клиническая картина пришеечного кариеса зависит от стадии развития процесса и варьирует от начальных проявлений в виде белого или пигментированного пятна до обширного дефекта с разрушением коронки. Начальный пришеечный кариес в стадии белого пятна проявляется образованием меловидного матового очага деминерализации овальной или полулунной формы на вестибулярной поверхности зуба вдоль десневого края шириной 2-5 мм, высотой 1-3 мм, который становится более заметным после высушивания поверхности зуба струей воздуха. Пятно может быть белым при активном остром течении кариеса или приобретать желтоватый, светло-коричневый оттенок при хроническом медленном течении за счет пигментации органическими красителями из пищи, табачного дыма. Поверхность пятна гладкая или слегка шероховатая, зонд не задерживается, скользит, что отличает начальную стадию от поверхностного кариеса. Субъективные ощущения отсутствуют или проявляются незначительной чувствительностью на кислую, холодную пищу при попадании непосредственно на очаг деминерализации.

Поверхностный пришеечный кариес характеризуется образованием неглубокого дефекта эмали в пределах эмалевого слоя глубиной 0,3-0,8 мм с шероховатым дном, неровными краями, задержкой острого конца стоматологического зонда при обследовании. Визуально определяется полость светло-коричневого или темного цвета овальной формы, расположенная параллельно десневому краю на расстоянии 0,5-2,0 мм. Характерным симптомом является выраженная кратковременная чувствительность, болезненность от химических раздражителей — кислых продуктов, цитрусовых, соков, кисломолочных продуктов, сладостей, шоколада, которая возникает при попадании этих веществ в пришеечную полость, контакте с деминерализованной эмалью и исчезает через 5-30 секунд после полоскания рта водой. Температурная чувствительность на холодную воду, мороженое, холодный воздух при дыхании ртом также присутствует, но выражена слабее. Характерна острая боль при чистке зубов щеткой в пришеечной области — щетинки попадают в полость, механически раздражают дно, вызывая резкую боль, заставляющую пациента избегать чистки этого участка, что усугубляет скопление налета, прогрессирование кариеса.

Средний пришеечный кариес проникает через эмалево-дентинную границу в дентин на глубину 1,5-3,0 мм, формируется кариозная полость средних размеров с подрытыми краями, нависающей эмалью, размягченным пигментированным дентином темно-коричневого или черного цвета на дне и стенках. Полость располагается вдоль десневого края, часто частично скрыта десной, что затрудняет визуальную диагностику, требует отодвигания десневого края стоматологическим зондом или зеркалом для осмотра. Субъективные симптомы усиливаются — появляется выраженная болезненность от температурных раздражителей, холодной и горячей пищи, напитков, длительностью от 30 секунд до 2-3 минут после устранения раздражителя. Механическая чувствительность проявляется болью при попадании пищи в полость во время жевания, при чистке зубов, использовании зубной нити. Пациенты жалуются на постоянный дискомфорт в области пораженного зуба, застревание пищи в пришеечной полости, кровоточивость десны в этой зоне из-за хронического травмирования нависающими краями полости, воспаления десневого сосочка.

Глубокий пришеечный кариес представляет собой обширную кариозную полость, проникающую в глубокие слои дентина на глубину более 3,0 мм, близко подходящую к пульповой камере на расстояние 0,5-1,0 мм, что создает высокий риск вскрытия пульпы при препарировании, развития пульпита. Полость имеет значительные размеры, может охватывать всю пришеечную область циркулярно по окружности шейки зуба на 180-360 градусов при так называемом круговом циркулярном пришеечном кариесе, который характеризуется наиболее неблагоприятным прогнозом. Циркулярное разрушение приводит к истончению стенок коронки, потере механической прочности, высокому риску отлома коронковой части от корня при жевательной нагрузке, откусывании твердой пищи, травме. Субъективные симптомы при глубоком пришеечном кариесе выражены максимально — пациенты отмечают постоянную ноющую боль в зубе, усиливающуюся от любых раздражителей, невозможность жевать на пораженной стороне, выраженную чувствительность, нарушение сна из-за периодических болевых приступов, что указывает на близость процесса к пульпе или начинающийся пульпит.

Дифференциальная диагностика и рентгенография

Дифференциальная диагностика пришеечного кариеса проводится с несколькими некариозными поражениями зубов, имеющими похожую локализацию в пришеечной области, но отличающуюся этиологию, патогенез, клиническую картину, требующую различных подходов к лечению. Клиновидный дефект отличается от пришеечного кариеса характерной треугольной формой дефекта с острым углом, направленным к пульповой камере, ровными гладкими полированными стенками и дном твердой консистенции без размягчения, светлого желтоватого цвета дентина без пигментации, что связано с механическим абразивным происхождением дефекта от неправильной чистки зубов, а не кариозным разрушением. Локализация клиновидного дефекта — вестибулярная поверхность клыков, премоляров симметрично с обеих сторон челюсти, что отличается от кариеса, поражающего разные зубы асимметрично. Зондирование дна клиновидного дефекта безболезненное, зонд скользит по гладкой твердой поверхности, не задерживается, что отличает его от кариозной полости с шероховатым размягченным дном. Кариес-маркеры не окрашивают ткани клиновидного дефекта, в то время как кариозный дентин окрашивается в ярко-красный цвет.

Эрозия эмали представляет собой некариозное поражение с образованием овального блюдцеобразного дефекта с плотным гладким блестящим дном желтоватого цвета, локализующегося на вестибулярной поверхности симметричных зубов верхней челюсти в области экватора коронки, выше десневого края, что отличается от пришеечного кариеса, расположенного у десны. Эрозия имеет прогрессирующее течение с постепенным углублением, расширением, захватом новых участков, связана с общесоматическими заболеваниями — гиперфункцией щитовидной железы, заболеваниями желудочно-кишечного тракта с гастроэзофагеальным рефлюксом, частой рвотой, приемом кислотосодержащих препаратов, требует комплексного лечения у эндокринолога, гастроэнтеролога. Флюороз — эндемическое заболевание, возникающее при избыточном поступлении фтора в организм из питьевой воды с концентрацией более 1,5 мг/л, проявляется множественными симметричными белыми меловидными пятнами, крапинками, полосками на вестибулярных поверхностях всех зубов одного периода минерализации, поражает передние зубы, видимые в зоне улыбки, имеет характерный анамнез проживания в эндемичном районе.

Рентгенологическая диагностика при пришеечном кариесе применяется для оценки глубины поражения, близости кариозной полости к пульповой камере, планирования объема препарирования, прогнозирования риска вскрытия пульпы. Прицельная внутриротовая рентгенография на радиовизиографе выполняется в стандартной проекции с введением датчика за исследуемый зуб, рентгеновский луч направляется перпендикулярно датчику. На рентгенограмме пришеечный кариес определяется как очаг просветления — участок пониженной рентгеноконтрастности темного цвета, расположенный в области шейки зуба на границе коронки и корня, имеющий неправильную форму, размытые края. Размер и форма очага позволяют определить стадию кариеса — при поверхностном кариесе очаг небольшой в пределах эмали, при среднем имеет треугольную форму с основанием у пришеечной поверхности и вершиной, направленной к пульповой камере, проникает в наружную треть дентина, при глубоком кариесе очаг большого размера достигает внутренней трети дентина, близко подходит к пульповой камере на расстояние менее 1,0 мм, что указывает на высокий риск вскрытия пульпы и необходимость осторожного препарирования.

Современные методы лечения и материалы

Лечение пришеечного кариеса требует применения специальных методик и материалов, учитывающих анатомические особенности пришеечной области — тонкость эмали, близость десны, повышенную влажность от десневой жидкости, высокую чувствительность, эстетические требования на вестибулярной поверхности передних зубов. Ключевым моментом успешного лечения является качественная изоляция рабочего поля от десневой жидкости, слюны, крови, которые нарушают адгезию композитных материалов к тканям зуба, вызывают микроподтекание пломбы, развитие вторичного кариеса. Применяются несколько методов изоляции в зависимости от локализации и глубины пришеечной полости. Ретракционная нить — тонкая хлопчатобумажная или синтетическая нить, пропитанная гемостатическим раствором адреналина, эпинефрина, хлорида алюминия — устанавливается в десневую борозду по периметру шейки зуба с помощью специального инструмента пакера, который аккуратно заталкивает нить в борозду на глубину 1-2 мм. Нить механически отодвигает десневой край от шейки зуба, создает пространство 1-2 мм для доступа к пришеечной полости, одновременно обеспечивает гемостаз, останавливает кровоточивость десны, адсорбирует десневую жидкость. Нить оставляется на 5-10 минут на время препарирования и пломбирования, затем удаляется перед финишной обработкой пломбы.

Латексный коффердам — резиновая завеса с отверстием для зуба — применяется при пришеечном кариесе с некоторыми ограничениями из-за того, что край коффердама упирается в десну, может закрывать пришеечную область, мешать доступу к полости. Используется модифицированная методика установки коффердама с отгибанием края резины апикально к корню с помощью ретракционной нити, установленной поверх коффердама, или применением специальных клампов зажимов для пришеечной фиксации. Альтернативный метод — жидкий коффердам — фотополимеризуемый гель, который наносится на десну вокруг зуба кисточкой, полимеризуется световой лампой 20 секунд, образуя эластичную пленку, защищающую десну от кислоты, адгезива, композита, легко удаляемую после завершения пломбирования. Диатермокоагуляция — прижигание кровоточащего участка десны электрокоагулятором с тонким электродом, по которому проходит высокочастотный ток, вызывающий локальную коагуляцию белков, сворачивание крови, гемостаз — применяется при выраженной кровоточивости гипертрофированной десны, которая не останавливается ретракционной нитью.

Препарирование пришеечной кариозной полости имеет особенности, связанные с тонкостью тканей, близостью пульпы, необходимостью минимально инвазивного подхода для сохранения прочности коронки. Используются турбинные наконечники с мелкозернистыми алмазными борами шаровидной или грушевидной формы диаметром 0,8-1,2 мм с обязательным водяным охлаждением для предотвращения перегрева тонкого дентина, термического повреждения пульпы. Препарирование проводится под контролем дентального операционного микроскопа с увеличением 10-20 крат для точной визуализации границ кариозного поражения, предотвращения избыточного удаления здоровых тканей. Раскрытие пришеечной полости начинается с удаления нависающих краев эмали, лишенных подлежащего дентина, которые могут отломиться под давлением пломбы. Удаление размягченного инфицированного дентина со дна и стенок полости проводится бором на низких оборотах 5000-10000 об/мин или экскаватором — ручным инструментом с острой ложкообразной рабочей частью, которым выскабливается размягченный дентин без риска перегрева. Критерием полноты удаления является изменение цвета дентина на светлый желтоватый, твердая консистенция при зондировании, характерный скрип зонда, отсутствие окрашивания кариес-маркером.

Выбор пломбировочного материала для пришеечного кариеса зависит от глубины полости, эстетических требований, локализации на вестибулярной или оральной поверхности, состояния десны, возраста пациента. Жидкотекучие flowable композиты являются материалом выбора для пломбирования неглубоких и средних пришеечных полостей на вестибулярных поверхностях передних зубов, где важна эстетика. Жидкотекучие композиты имеют низкую вязкость, текучую консистенцию благодаря меньшему содержанию наполнителя 50-60% против 70-80% в обычных композитах, что обеспечивает легкое внесение материала в узкую пришеечную полость тонким наконечником без пустот, отличную адаптацию к неровным краям полости, заполнение всех углов и поднутрений. Эластичность жидкотекучих композитов компенсирует полимеризационную усадку 2-3%, снижает усадочное напряжение на границе с тонкой эмалью, предотвращает образование краевой щели, развитие вторичного кариеса. Применяются материалы Filtek Ultimate Flow 3M, SDR Smart Dentin Replacement Dentsply, G-aenial Universal Flo GC с высокой прочностью, износостойкостью, широкой палитрой оттенков для точного подбора цвета.

Особенности реставрации и долгосрочный прогноз

Стеклоиономерные цементы СИЦ представляют собой альтернативный класс материалов для пломбирования пришеечного кариеса с особыми показаниями — глубокие полости, близость к пульпе, обнажение корня при рецессии десны, пожилой возраст пациентов, множественный кариес, высокая кариесвосприимчивость. Стеклоиономерные цементы обладают уникальными свойствами — химической адгезией к дентину и эмали за счет образования ионных связей между карбоксильными группами полиакриловой кислоты и ионами кальция гидроксиапатита без необходимости протравливания кислотой, что особенно ценно при глубоких полостях, где кислотное протравливание может вызвать раздражение пульпы, постпломбировочную чувствительность. Биосовместимость СИЦ проявляется отсутствием токсического действия на пульпу, десну, возможностью установки пломбы непосредственно под десну при обнажении корня без раздражения мягких тканей. Противокариозное действие СИЦ обусловлено длительным выделением ионов фтора из материала в окружающие ткани зуба в течение месяцев и лет, что обеспечивает реминерализацию деминерализованного дентина, эмали по периферии пломбы, повышение кислотоустойчивости, профилактику вторичного рецидивного кариеса на границе пломба-зуб.

Клиника Униклиник в Москве предлагает полный спектр услуг по лечению пришеечного кариеса любой сложности с индивидуальным подходом к каждому пациенту, комплексной диагностикой, выбором оптимальной методики и материалов в зависимости от клинической ситуации. Наши стоматологи-терапевты имеют высшую квалификационную категорию, стаж работы более 10-15 лет, специализируются на лечении сложных форм кариеса, регулярно проходят обучение на курсах повышения квалификации по эстетической реставрации, минимально инвазивной стоматологии, владеют методикой работы с дентальным микроскопом, ретракционными системами, жидкотекучими композитами, стеклоиономерными цементами. Клиника оснащена передовым оборудованием — операционными микроскопами Carl Zeiss для точного препарирования с 20-кратным увеличением, цифровыми радиовизиографами Sirona для рентгенодиагностики глубины кариеса, LED-полимеризационными лампами Woodpecker высокой мощности 1200-1500 мВт/см² для качественной полимеризации композитов, ультразвуковыми скейлерами EMS для профессиональной гигиены перед лечением, диодными стоматологическими лазерами Fotona для минимально инвазивного препарирования без бора.

Результаты лечения пришеечного кариеса в клинике Униклиник подтверждаются высокой эффективностью, долговечностью реставраций, отличной эстетикой, удовлетворенностью пациентов. Композитные и стеклоиономерные пломбы при пришеечном кариесе служат 5-8 лет при соблюдении рекомендаций по уходу — правильной технике чистки вертикальными движениями, использовании мягкой щетки, низкоабразивных паст, ограничении кислых продуктов. Мы предоставляем официальную гарантию на пломбы сроком 1 год, которая покрывает выпадение, скол, изменение цвета при условии прохождения пациентом профилактических осмотров каждые 6 месяцев. Проводятся обязательные бесплатные контрольные осмотры через 1, 3, 6 и 12 месяцев после лечения для оценки состояния пломбы, краевого прилегания в области десны, отсутствия вторичного кариеса, чувствительности, состояния десны вокруг реставрации. Профессиональная полировка пломбы при необходимости возвращает блеск, продлевает срок службы. Профилактические программы включают курсы реминерализующей терапии препаратами кальция и глубокого фторирования Fluocal, Clinpro пришеечной области 1-2 раза в год, обучение правильной технике чистки зубов с демонстрацией на модели, подбор индивидуальных средств гигиены, что позволяет предотвратить развитие нового пришеечного кариеса на других зубах, сохранить здоровье и красоту улыбки на долгие годы.