Экстренная помощь при травмах зубов в клинике Униклиник

Наши детские стоматологи-травматологи имеют специализированную подготовку по оказанию неотложной помощи при дентальных травмах, богатый опыт ведения сложных клинических случаев, владеют методами срочной диагностики, реплантации выбитых зубов, шинирования, эндодонтического лечения травмированных зубов, эстетической реставрации сколов, работают в тесном взаимодействии с детскими челюстно-лицевыми хирургами при необходимости лечения переломов челюстей, альвеолярных отростков, повреждений мягких тканей. Клиника оснащена современным диагностическим оборудованием — цифровым рентгеном с низкой лучевой нагрузкой, компьютерным томографом для трехмерной визуализации костных структур, корней зубов, зачатков постоянных зубов, что критически важно для точной диагностики характера повреждения и выбора оптимальной тактики лечения.

Эпидемиология и факторы риска травм зубов

Дентальные травмы у детей имеют характерную возрастную динамику с двумя пиками заболеваемости, связанными с особенностями физического и психомоторного развития ребенка. Первый пик травматизма молочных зубов приходится на возраст 1-3 года, когда ребенок учится ходить, часто падает, координация движений несовершенна, страх высоты не сформирован, а передние резцы верхней челюсти являются наиболее выступающей частью лица, первыми принимающей удар при падении. Молочные зубы имеют более короткие корни, рыхлую альвеолярную кость, легче вывихиваются при незначительных травмах. Второй пик травматизма постоянных зубов наблюдается в возрасте 7-12 лет в период активной социализации, занятий спортом, уличных игр, драк между детьми, катания на велосипедах, самокатах, роликовых коньках без защитной экипировки, формирования постоянного прикуса.

Мальчики подвержены дентальным травмам в 2-3 раза чаще девочек вследствие более активного, рискованного поведения, участия в контактных видах спорта — хоккее, футболе, боксе, борьбе, регби, баскетболе. Анатомическими предрасполагающими факторами, повышающими риск травматизации передних зубов, являются протрузия верхних резцов, их значительное вестибулярное отклонение при дистальном прикусе, увеличенная сагиттальная щель между верхними и нижними резцами более 3-5 мм, неполное смыкание губ в покое, ротовое дыхание, короткая уздечка верхней губы. Дети с такими анатомическими особенностями имеют на 50-80% более высокий риск повреждения передних зубов при падении, ударах по сравнению с детьми с нормальным соотношением резцов, полным смыканием губ, которые обеспечивают естественную защиту зубов.

Социально-поведенческие факторы риска включают гиперактивность, синдром дефицита внимания, импульсивность, агрессивное поведение, недостаточный родительский контроль, игры без присмотра взрослых, посещение травмоопасных мест — строек, заброшенных зданий, прыжки с высоты, лазание по деревьям, игры с твердыми предметами — клюшками, битами, камнями. Профилактика дентального травматизма включает родительское просвещение о необходимости постоянного присмотра за маленькими детьми, обучение безопасному поведению, использование защитных шлемов при катании на велосипеде, самокате, роликах, индивидуальных спортивных кап при занятиях контактными видами спорта, ортодонтическую коррекцию выраженной протрузии верхних резцов брекетами или функциональными аппаратами в период активного роста для уменьшения их выступания, риска травмирования.

Классификация травматических повреждений зубов

Международная классификация дентальных травм, разработанная Всемирной организацией здравоохранения ВОЗ и адаптированная Международной ассоциацией дентальной травматологии IADT, выделяет несколько категорий повреждений в зависимости от поражаемых структур — твердых тканей зуба, пульпы, периодонта, альвеолярной кости, мягких тканей. Травмы твердых тканей зуба включают трещину эмали без потери вещества — микротрещины, видимые при высушивании и трансиллюминации, неосложненный перелом коронки с потерей эмали или эмали и дентина без вскрытия пульпарной камеры, осложненный перелом коронки с обнажением пульпы, кровотечением из зуба, коронково-корневой перелом с вертикальной линией излома, проходящей через коронку в корень под десну, перелом корня зуба на различных уровнях — в апикальной, средней, коронковой трети.

Травмы периодонта или вывихи зубов классифицируются на сотрясение зуба или ушиб без смещения с повреждением связочного аппарата, кровоизлиянием в периодонт, болезненностью при накусывании без подвижности и смещения, подвывих с патологической подвижностью зуба без смещения, экструзионный вывих с частичным смещением зуба из лунки в направлении выхода, зуб удлинен, подвижен, латеральный вывих со смещением зуба в сторону — вперед, назад, латерально с переломом альвеолярной кости, интрузионный или вколоченный вывих с погружением зуба глубоко в альвеолярную кость, полное исчезновение коронки в десне, авульсия или полный вывих с полным выходом зуба из лунки, разрывом всех периодонтальных связок, сосудисто-нервного пучка. Повреждения альвеолярной кости включают перелом альвеолярного отростка с подвижностью сегмента зубов, перелом тела челюсти, требующие хирургического лечения.

Первая помощь и сроки обращения

Правильно оказанная первая помощь в первые минуты после травмы зуба и своевременное обращение к стоматологу в критические сроки определяют прогноз сохранения зуба, особенно при полном вывихе постоянных резцов, когда каждая минута задержки снижает шансы успешной реплантации. При травме зуба родители должны немедленно осмотреть ребенка, оценить повреждения полости рта, зубов, мягких тканей лица, остановить кровотечение прижатием стерильной марли, бинта к поврежденной десне, губе на 5-10 минут, приложить холодный компресс, лед, завернутый в ткань к губе, щеке для уменьшения отека, гематомы, боли, успокоить ребенка, исключить панику, которая усиливает кровотечение. При сильной боли дать обезболивающий препарат — ибупрофен или парацетамол в возрастной дозировке согласно инструкции, не превышая максимальную суточную дозу.

При полном вывихе постоянного зуба критически важно найти выбитый зуб, правильно сохранить его до приезда к стоматологу для возможности реплантации — возвращения зуба в лунку. Зуб нужно аккуратно поднять за коронку, не касаясь корня руками, не тереть, не скоблить корень, на котором сохраняются клетки периодонта, необходимые для приживления. Если зуб загрязнен, осторожно промыть его молоком комнатной температуры, физиологическим раствором или слюной в течение 10 секунд, держа за коронку, ни в коем случае не водой из-под крана, которая разрушает клетки периодонта осмотическим шоком. Поместить зуб во влажную среду для транспортировки — стакан с холодным пастеризованным молоком, физраствором, контейнер со слюной, специальный раствор для хранения зубов Save-A-Tooth, Hank’s Balanced Salt Solution. Ребенок старше 8 лет может поместить зуб под язык в подъязычную область, богатую слюной, если нет риска проглатывания.

Немедленно доставить ребенка с зубом в стоматологическую клинику в течение 30 минут, максимум 60 минут после травмы — это критическое временное окно для успешной реплантации постоянного зуба с сохранением жизнеспособности клеток периодонта, обеспечивающих приживление зуба в лунке. Каждые 10 минут задержки снижают шансы успеха на 10-15%. При обращении через 1-2 часа вероятность приживления 50-60%, через 2-4 часа — 20-30%, позже 4-6 часов прогноз неблагоприятный, высокий риск анкилоза, резорбции корня, однако попытка реплантации все равно предпринимается. При вывихе молочного зуба реплантация не проводится из-за высокого риска повреждения зачатка постоянного зуба, инфицирования, зуб не ищут и не сохраняют. При сколе зуба желательно найти отколовшийся фрагмент, поместить во влажную салфетку, принести к стоматологу — возможна его реафиксация композитным клеем.

Диагностика травматических повреждений

Диагностический алгоритм при обращении ребенка с травмой зуба начинается с детального сбора анамнеза — обстоятельств травмы, механизма повреждения, времени, прошедшего с момента травмы до обращения, оказанной первой помощи, жалоб на боль, кровотечение, изменение положения зубов, потерю сознания, рвоту при подозрении на сотрясение мозга. Врач выясняет общий анамнез — хронические заболевания, аллергии, прививочный статус, последнюю прививку против столбняка, прием лекарств, предшествующие травмы зубов, их лечение. Клинический осмотр начинается с оценки общего состояния ребенка, сознания, ориентации, признаков черепно-мозговой травмы — спутанность, головокружение, тошнота, рвота, истечение ликвора из носа, ушей требуют немедленной консультации невролога, нейрохирурга до стоматологических манипуляций.

Внешний осмотр лица выявляет асимметрию, отек, гематомы, ссадины, раны, деформацию костей лицевого скелета при переломах, пальпация болезненность, крепитацию костных отломков, ступенчатость в области орбит, скуловых дуг, нижней челюсти. Осмотр полости рта оценивает состояние мягких тканей — ушибы, гематомы, раны губ, щек, языка, уздечек, десен, разрывы, требующие ушивания, инородные тела, зубные отломки в ранах. Оценивается состояние зубов — наличие или отсутствие зубов, их положение, цвет, целостность, трещины эмали, видимые при высушивании и трансиллюминации холодным светом, сколы, обнажение дентина желтого цвета, вскрытие пульпы с кровоточащей красной точкой, смещение зубов, их подвижность, перкуссия — постукивание инструментом, болезненность, изменение звука, пальпация подвижности, состояние прикуса, смыкание зубов.

Рентгенологическая диагностика является обязательным компонентом обследования травмированных зубов для выявления скрытых повреждений, недоступных клиническому осмотру — переломов корня на различных уровнях, трещин, вколоченных вывихов, смещения зачатков постоянных зубов, инородных тел в мягких тканях. Выполняются прицельные внутриротовые рентгеновские снимки поврежденных зубов и соседних в различных проекциях — прямой и боковой для локализации линии перелома корня, оценки состояния периапикальных тканей, зачатков постоянных зубов. При множественных травмах, подозрении на перелом альвеолярного отростка, челюсти показана ортопантомограмма — панорамный снимок обеих челюстей, показывающий все зубы, корни, зачатки, кости в единой плоскости. Компьютерная томография трехмерная визуализация применяется в сложных случаях для детальной оценки переломов корней, костей, положения вколоченных зубов относительно зачатков, планирования хирургического лечения.

Лечение ушибов и трещин зубов

Ушиб зуба или сотрясение без смещения характеризуется повреждением связочного аппарата периодонта, кровоизлиянием в периодонтальную щель без нарушения фиксации зуба, клинически проявляется болезненностью при накусывании, перкуссии, легкой чувствительностью к холодному при целостности коронки, отсутствии видимых повреждений эмали. Лечение консервативное — рекомендуется щадящая диета с исключением жевательной нагрузки на травмированный зуб в течение 1-2 недель, исключение твердой, грубой пищи, откусывание передними зубами, прием мягкой, измельченной пищи, жевание на противоположной стороне. Назначаются противовоспалительные ибупрофен в возрастной дозировке 3-5 дней при боли, полоскания антисептиками хлоргексидин, мирамистин после еды для профилактики инфицирования, тщательная гигиена полости рта мягкой щеткой.

Динамическое наблюдение после ушиба проводится через 1, 3, 6, 12 месяцев с клиническим осмотром, тестами жизнеспособности пульпы холодовой пробой, электроодонтометрией — измерением порога электровозбудимости пульпы, рентгенографией для контроля состояния периодонта, исключения резорбции корня, развития периодонтита. В большинстве случаев ушибы зубов заканчиваются полным выздоровлением через 2-4 недели без последствий. Возможные осложнения включают некроз пульпы с потемнением зуба, развитием периодонтита, кисты через несколько месяцев после травмы вследствие повреждения сосудов, питающих пульпу при ушибе, облитерацию корневого канала постепенным зарастанием дентином как защитную реакцию, не требующую лечения, наружную поверхностную резорбцию корня с самостоятельным восстановлением.

Трещина эмали представляет собой неполный перелом поверхностного слоя без потери твердых тканей, клинически проявляется тонкими вертикальными или горизонтальными линиями на поверхности коронки, лучше видимыми при высушивании воздухом, трансиллюминации холодным светом от фотополимерной лампы, проходящим через зуб. Трещины обычно безболезненны, не требуют активного лечения при отсутствии сколов, но создают эстетический дефект на передних зубах, повышают риск дальнейших сколов, являются входными воротами для микроорганизмов, красителей, пигментов, окрашивающих трещину в темный цвет. Лечение заключается в сошлифовывании острых краев эмали, полировке, покрытии реминерализирующими препаратами, фторлаком, герметизации трещины текучим композитом для предотвращения окрашивания, распространения трещины. При эстетических требованиях на передних зубах подростков показаны керамические виниры, полностью закрывающие трещины, восстанавливающие идеальный внешний вид.

Лечение переломов коронок зубов

Неосложненные переломы коронки с отколом эмали или эмали и дентина без вскрытия пульпарной камеры составляют наиболее распространенную категорию травматических повреждений твердых тканей зубов, клинически проявляются видимым дефектом коронки, обнажением желтого дентина при сколе средней глубины, чувствительностью к холодному, горячему, сладкому, механическим раздражителям при отсутствии изоляции дентина. Лечение направлено на восстановление анатомической формы, функции, эстетики зуба, защиту обнаженного дентина от раздражителей, микроорганизмов, предотвращение инфицирования пульпы. При небольших сколах эмали до 1-2 мм без обнажения дентина лечение заключается в сошлифовывании острых краев алмазными борами, полировке силиконовыми головками, резиновыми чашечками, нанесении реминерализирующих гелей с кальцием, фосфатами, фторидами для укрепления эмали, снижения чувствительности, покрытии фторлаком, фторсодержащим герметиком для долговременной защиты.

Средние и большие неосложненные переломы с обнажением дентина на площади более 2-3 мм требуют восстановления композитной реставрацией для защиты дентина, пульпы от раздражения, инфицирования. Методика включает местную инфильтрационную анестезию артикаином, убервестином для обезболивания, наложение коффердама — резиновой завесы для изоляции зуба от слюны, обеспечения сухости операционного поля, необходимого для качественной адгезии композита. Обнаженный дентин покрывается прокладкой из стеклоиономерного цемента, кальцийсодержащего материала для защиты пульпы, стимуляции образования заместительного дентина. Скол восстанавливается прямой художественной реставрацией светоотверждаемым нанокомпозитом последнего поколения в многослойной технике послойного нанесения с подбором цвета оттенков по шкале Vita, воссозданием анатомической формы, бугров, фиссур, режущего края, мамелонов, прозрачности эмали, окончательной полировкой до зеркального блеска.

Осложненные переломы коронки со вскрытием пульпарной камеры, обнажением сосудисто-нервного пучка, кровотечением из зуба требуют эндодонтического вмешательства на пульпе в зависимости от времени с момента травмы, возраста ребенка, степени сформированности корня. При обращении в течение 1-2 часов после травмы, небольшом участке обнажения пульпы до 1 мм, молодом возрасте ребенка 7-9 лет, несформированном корне постоянного зуба применяется биологический метод сохранения жизнеспособности всей пульпы прямым покрытием обнаженного участка кальцийсодержащими препаратами Biodentine, MTA минеральный триоксид агрегат, ProRoot, стимулирующими образование дентинного мостика над пульпой, изолирующего ее от внешней среды, сохраняющего кровоснабжение, иннервацию, продолжение формирования корня. Зуб восстанавливается композитной реставрацией, наблюдается через 1, 3, 6, 12 месяцев с тестами жизнеспособности, рентгенконтролем.

Лечение вывихов зубов

Подвывих зуба с патологической подвижностью 1-2 степени без смещения из лунки лечится консервативно с обеспечением покоя, исключением жевательной нагрузки на 2-3 недели до заживления периодонта, восстановления фиксации естественным путем. При подвижности 2-3 степени показано шинирование — временная иммобилизация зуба путем фиксации к соседним здоровым зубам стекловолоконной лентой, композитным материалом светового отверждения. Стекловолоконная лента Ribbond, GlasSpan, everStick толщиной 1-2 мм располагается на язычной поверхности травмированного зуба и 1-2 соседних зубов с каждой стороны, фиксируется текучим композитом, засвечивается фотополимерной лампой, создавая жесткую шину, удерживающую зубы в неподвижном состоянии. Срок шинирования 2-4 недели при подвывихе, затем шина снимается, оценивается подвижность, если сохраняется — продлевается еще на 2 недели.

Экструзионный вывих с частичным выходом зуба из лунки, удлинением коронки, подвижностью лечится репозицией — возвращением зуба в лунку пальцевым вправлением под местной анестезией с последующим шинированием на 2-4 недели для фиксации в правильном положении, заживления поврежденного периодонта. Врач захватывает коронку зуба пальцами, аккуратно погружает его в лунку апикально с небольшим давлением до восстановления нормальной высоты, соответствия с соседними зубами, правильного смыкания. После репозиции оценивается положение рентгенографией, проводится шинирование. Латеральный вывих со смещением зуба вперед, назад или в сторону, часто с переломом стенки альвеолы также лечится репозицией под анестезией с перемещением зуба в правильное положение, устранением перелома альвеолярной кости, шинированием на 4 недели, рентгенконтролем.

Интрузионный или вколоченный вывих с погружением зуба глубоко в альвеолярную кость, полным или частичным исчезновением коронки в десне представляет наиболее тяжелый вид вывиха с высоким риском повреждения пульпы, сосудисто-нервного пучка, зачатка постоянного зуба при травме молочного. Тактика зависит от типа зуба, возраста ребенка, степени интрузии, направления смещения. При вколоченном вывихе молочного резца у детей 1-3 лет с незначительным погружением до 3 мм выбирается выжидательная тактика — зуб самостоятельно ре-прорезывается, возвращается в нормальное положение через 1-6 месяцев под действием роста альвеолярной кости, прорезывания соседних зубов. При глубокой интрузии более 5 мм, смещении в сторону зачатка постоянного зуба с риском его повреждения показано удаление вколоченного молочного зуба. При вколоченном вывихе постоянного резца с несформированным корнем у детей 7-9 лет также возможно спонтанное ре-прорезывание через 2-4 месяца, требуется наблюдение с ежемесячным контролем, рентгенографией.

Реплантация выбитого зуба

Полный вывих или авульсия постоянного зуба с разрывом всех периодонтальных связок, выходом зуба из лунки требует немедленной реплантации — возвращения зуба в лунку в течение критического временного окна 30-60 минут для сохранения жизнеспособности клеток периодонтальной связки на поверхности корня, обеспечивающих приживление зуба, восстановление периодонта, предотвращение анкилоза, резорбции. Прогноз реплантации прямо зависит от внеальвеолярного времени и условий хранения зуба. При немедленной реплантации на месте травмы в течение 5 минут вероятность успеха максимальна 90-95%. При хранении зуба во влажной физиологической среде молоко, слюна, физраствор и реплантации в течение 30-60 минут шансы успеха 70-80%. При сухом хранении более 60 минут клетки периодонта гибнут, прогноз неблагоприятный, высокий риск анкилоза сращение корня с костью, воспалительной резорбции корня, однако реплантация все равно проводится как временная мера сохранения объема кости до постоянного протезирования.

Методика реплантации начинается с осмотра выбитого зуба — оценки целостности корня, отсутствия переломов, состояния периодонтальной связки на поверхности корня. При загрязнении корень осторожно промывается физиологическим раствором, держа зуб за коронку, не касаясь, не скобля, не дезинфицируя корень, сохраняя клетки периодонта. Лунку зуба осматривают, удаляют сгустки крови ирригацией физраствором, при переломе стенки альвеолы репозиционируют костные фрагменты пальцем. Под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией зуб медленно погружается в лунку легким пальцевым давлением до полного погружения корня, соответствия высоты с соседними зубами. Правильность положения контролируется визуально, рентгенографией. Зуб фиксируется шинированием стекловолоконной лентой и композитом к соседним зубам на 2 недели — гибкая шина, позволяющая физиологическую микроподвижность зуба, стимулирующую заживление.

Эндодонтическое лечение пульпы после реплантации зависит от степени сформированности корня и внеальвеолярного времени. У детей 7-9 лет с несформированным корнем, широким апикальным отверстием при немедленной реплантации в течение 30 минут возможна реваскуляризация пульпы — восстановление кровоснабжения, иннервации, продолжение формирования корня, в этом случае эндодонтическое лечение не проводится, зуб наблюдается с тестами жизнеспособности ежемесячно. При реплантации через 1-2 часа, сформированном корне у подростков 12-16 лет пульпа нежизнеспособна, через 7-10 дней после реплантации проводится эндодонтическое лечение — удаление некротизированной пульпы, механическая и медикаментозная обработка каналов гипохлоритом натрия, ЭДТА, временное пломбирование гидроксидом кальция на 1-3 месяца для предотвращения воспалительной резорбции корня, затем постоянное пломбирование гуттаперчей и силером.

Динамическое наблюдение и осложнения

Длительное диспансерное наблюдение травмированных зубов критически важно для своевременного выявления отдаленных осложнений, которые могут развиться через месяцы и годы после травмы — некроза пульпы, периодонтита, различных видов резорбции корня, облитерации каналов, анкилоза, изменения цвета. Контрольные визиты назначаются через 1 неделю после травмы для оценки начального заживления, снятия швов при ушивании ран, через 1, 3, 6, 12 месяцев в первый год, затем ежегодно минимум 5 лет для постоянных зубов с проведением клинического осмотра, перкуссии, пальпации, тестов жизнеспособности пульпы, рентгенографии. Некроз пульпы является наиболее частым осложнением травм зубов, особенно вывихов, переломов корня, вколоченных вывихов вследствие повреждения, тромбоза сосудов, питающих пульпу, прекращения кровоснабжения, гибели тканей.

Клинически некроз проявляется изменением цвета зуба — потемнением в серый, коричневый, черный цвет через 2-6 месяцев после травмы вследствие распада гемоглобина, проникновения продуктов распада в дентинные канальцы, отсутствием реакции на холодовой тест, электроодонтометрию, снижением порога возбудимости более 100 мкА, развитием хронического периодонтита с образованием кисты, гранулемы у верхушки корня, свищей на десне с гнойным отделяемым. Лечение некроза пульпы заключается в эндодонтическом лечении каналов с удалением некротизированных тканей, механической обработкой файлами, медикаментозной обработкой гипохлоритом натрия, временным пломбированием гидроксидом кальция на 2-4 недели, постоянным пломбированием гуттаперчей, внутриканальным отбеливанием пероксидом карбамида для устранения потемнения, композитной реставрацией коронки или керамической коронкой при значительном разрушении.

Преимущества лечения травм в клинике Униклиник

Детская стоматологическая клиника «Униклиник» в Москве обеспечивает комплексную экстренную помощь при травмах зубов у детей с применением современных международных протоколов IADT, качественных материалов, передовых технологий. Клиника работает в режиме экстренного приема без предварительной записи, обеспечивая немедленную помощь при обращении с травмой в течение критического временного окна. Дежурный детский стоматолог-травматолог принимает в день обращения, проводит срочную диагностику, оказывает неотложную помощь, при необходимости привлекает смежных специалистов — челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, ортопеда для комплексного лечения сложных случаев. Современное оборудование включает цифровой радиовизиограф для мгновенного получения рентгеновских снимков с минимальной лучевой нагрузкой, компьютерный томограф для трехмерной визуализации, микроскоп для эндодонтического лечения под увеличением, что повышает точность диагностики, качество лечения.

Используются качественные материалы ведущих производителей — нанокомпозиты Filtek, Gradia для эстетических реставраций, стекловолоконные ленты для шинирования, кальцийсодержащие материалы Biodentine, MTA для покрытия пульпы, современные эндодонтические инструменты ProTaper, WaveOne для обработки каналов, гипохлорит натрия, ЭДТА для медикаментозной обработки. Индивидуальный подход к каждому ребенку, психологическая подготовка, работа в игровой форме, просмотр мультфильмов во время лечения, применение седации закисью азота при страхе, местной анестезии современными анестетиками с минимальной болезненностью инъекции обеспечивают комфортное безболезненное лечение. Прозрачная система ценообразования, подробные разъяснения диагноза, плана лечения, прогноза, длительное диспансерное наблюдение с контрольными визитами, рентгенографией без дополнительной оплаты характеризуют высокий уровень сервиса. Записывайтесь на прием в Униклиник при травме зуба у ребенка, мы поможем сохранить зуб, восстановить улыбку, предотвратить осложнения.