Профессиональное лечение гнойного пульпита в клинике Униклиник в Москве

Этиология и патогенез гнойного пульпита непосредственно связаны с прогрессированием острого серозного очагового пульпита при массивной бактериальной инвазии патогенных микроорганизмов в пульповую камеру, их активном размножении в благоприятных условиях температуры 36-37°C, влажности, наличия питательного субстрата в виде белков пульпы, переходе воспалительного процесса из экссудативной серозной стадии в гнойную альтеративную с образованием гнойного экссудата, расплавлением тканей пульпы протеолитическими ферментами лейкоцитов, бактерий, формированием абсцесса — ограниченного гнойного очага в коронковой или корневой пульпе. Основными возбудителями гнойного пульпита являются гноеродные бактерии — бета-гемолитические стрептококки Streptococcus pyogenes, золотистый стафилококк Staphylococcus aureus, анаэробные микроорганизмы Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, проникающие в пульповую камеру из глубокой кариозной полости через дентинные канальцы при истончении дентинного мостика до 0,3-0,5 мм или при полном разрушении дна кариозной полости с перфорацией, прямым вскрытием пульповой камеры, контактом инфицированного кариозного дентина с пульпой. Ключевым фактором развития гнойного воспаления является закрытая пульповая камера без сообщения с кариозной полостью, когда гнойный экссудат не имеет путей оттока, накапливается в замкнутом пространстве пульповой камеры объемом 0,02-0,08 см³, создает высокое давление 40-60 мм рт. ст. вместо нормального 10-15 мм рт. ст., что вызывает сдавление нервных окончаний, сосудов, нарушение микроциркуляции, ишемию, гипоксию тканей, усиление болевого синдрома.

Клиническая картина острого гнойного пульпита имеет характерные патогномоничные симптомы, позволяющие дифференцировать его от серозного пульпита, других форм пульпита, периодонтита, невралгии тройничного нерва на основании особенностей болевого синдрома, реакции на термические раздражители, данных объективного обследования. Ведущим симптомом гнойного пульпита является интенсивная постоянная самопроизвольная пульсирующая боль, возникающая без видимых причин, соответствующая ритму пульсации сосудов 60-80 ударов в минуту, характеризующаяся очень короткими светлыми промежутками без боли продолжительностью 5-15 минут, в отличие от серозного пульпита с длительными светлыми промежутками несколько часов. При гнойном пульпите боль практически постоянная, пациент описывает ее как «стреляющую», «рвущую», «пульсирующую», оценивает интенсивность 8-10 баллов по 10-балльной шкале ВАШ визуально-аналоговой шкале, что значительно выше, чем при серозном пульпите 5-7 баллов. Характерным диагностическим признаком гнойного пульпита является изменение реакции на температурные раздражители по сравнению с серозным — резкое усиление боли от горячего питья, пищи температурой 50-70°C, когда боль становится невыносимой, пациент не может пить горячий чай, кофе, есть горячую пищу, тогда как при серозном пульпите боль провоцирует холодное. Горячее усиливает боль при гнойном пульпите за счет нагревания зуба, повышения температуры в пульповой камере, расширения гнойных газов по закону Шарля при постоянном объеме давление газа прямо пропорционально абсолютной температуре, увеличения объема экссудата, повышения давления на нервные окончания.

Дифференциальная диагностика и клинические проявления

Патогномоничным симптомом гнойного пульпита является временное облегчение боли от холодного воды, льда, когда пациенты держат во рту холодную воду постоянно, меняя ее по мере нагревания, применяют лед для охлаждения зуба, что объясняется охлаждением пульповой камеры, сжатием газов, снижением объема экссудата, уменьшением давления, сужением кровеносных сосудов, уменьшением притока крови, отека. Облегчение от холодного при гнойном пульпите — ключевой дифференциально-диагностический признак, отличающий его от серозного пульпита, когда холодное вызывает боль, и от периодонтита, при котором температурные раздражители не влияют на боль. Ночные боли при гнойном пульпите особенно интенсивные, мучительные, лишают сна, покоя, что связано с горизонтальным положением тела во время сна, увеличением притока крови к голове, челюстям, повышением венозного давления, застоем крови, усилением отека пульпы, давления на нервы, а также со снижением выработки естественных противовоспалительных гормонов кортизола, адреналина ночью, уменьшением болевого порога, отсутствием дневных отвлекающих факторов, концентрацией внимания на боли. Важным диагностическим признаком гнойного пульпита является невозможность для пациента точно указать больной зуб, затруднение в локализации боли, ощущение, что «болит вся челюсть», «все зубы», связанное с иррадиацией боли по ветвям тройничного нерва n. trigeminus — второй ветви n. maxillaris на верхней челюсти, третьей ветви n. mandibularis на нижней челюсти, распространением болевых импульсов в височную, ушную, затылочную области, глазницу, противоположную сторону челюсти. При серозном очаговом пульпите пациент легко указывает больной зуб, так как воспаление локализовано в одном роге пульпы, не распространяется на тройничный нерв, при гнойном диффузном пульпите воспаление охватывает всю коронковую и корневую пульпу, раздражает ветви тройничного нерва, вызывает диффузную иррадиирующую боль.

Объективное клиническое обследование при остром гнойном пульпите выявляет глубокую кариозную полость, заполненную размягченным пигментированным дентином, остатками пищи, при зондировании дна кариозной полости стоматологическим зондом определяется резкая болезненность, иногда кровоточивость при вскрытии пульповой камеры, обнаружении пульпы, перфорационного отверстия диаметром 0,5-1,5 мм, сообщающего кариозную полость с пульповой камерой. При вскрытии пульповой камеры во время препарирования может выделяться гнойный экссудат серо-желтого цвета с неприятным гнилостным запахом сероводорода H₂S, что является прямым доказательством гнойного воспаления. Перкуссия постукивание по коронке зуба ручкой зонда безболезненна или слабо болезненна при гнойном пульпите, так как воспаление локализовано в пульпе, не распространяется на периодонт, в отличие от периодонтита с резко болезненной перкуссией. Термодиагностика холодовая проба с использованием снега углекислоты температурой -78°C, хлорэтила -10°C, гуттаперчи +60°C выявляет длительную усиливающуюся боль от горячего более 1-2 минут, не проходящую после устранения раздражителя, временное облегчение от холодного, что патогномонично для гнойного пульпита. Электроодонтодиагностика ЭОД — определение порога электровозбудимости пульпы при воздействии электрическим током возрастающей силы — при остром гнойном пульпите показывает снижение порога до 40-60 мкА микроампер вместо нормальных 2-6 мкА, что указывает на выраженное воспаление, снижение жизнеспособности пульпы, но сохранение нервной проводимости, в отличие от некроза пульпы с показателем ЭОД более 100 мкА или отсутствием реакции.

Современные подходы к эндодонтическому лечению

Рентгенодиагностика прицельная внутриротовая рентгенография на радиовизиографе, ортопантомограмма, конусно-лучевая компьютерная томография КЛКТ обязательна до начала лечения гнойного пульпита для оценки анатомии корневых каналов, их количества 1-4, длины 15-30 мм, степени искривления, облитерации, наличия дентиклей, петрификатов, состояния периапикальных тканей вокруг верхушек корней. При остром гнойном пульпите рентгенологически определяется глубокая кариозная полость, близкая к пульповой камере или сообщающаяся с ней, но изменения в периапикальных тканях отсутствуют — периодонтальная щель не расширена, костная ткань не разрежена, что отличает пульпит от периодонтита с характерными рентгенологическими признаками деструкции кости у верхушки корня. Дифференциальная диагностика острого гнойного пульпита проводится с острым серозным пульпитом отличия — характер боли, длительность светлых промежутков, реакция на температурные раздражители, острым гнойным периодонтитом отличия — перкуссия резко болезненна при периодонтите, безболезненна при пульпите, отсутствие реакции на температурные раздражители при периодонтите, подвижность зуба, отек десны, невралгией тройничного нерва отличия — боль кратковременная секунды, стреляющая, провоцируется прикосновением к триггерным точкам на лице, отсутствует ночью, нет реакции на термические раздражители, кариозной полости.

Лечение острого гнойного пульпита в клинике Униклиник проводится по международным стандартам эндодонтии с применением современных протоколов, обеспечивающих купирование острого гнойного воспаления, полное удаление инфицированной некротизированной пульпы, тщательную дезинфекцию системы корневых каналов, герметичную обтурацию для предотвращения реинфекции, сохранение зуба как функциональной единицы зубного ряда. Основным методом лечения гнойного пульпита является витальная экстирпация — удаление коронковой и корневой пульпы под местной анестезией за 1-2 посещения в зависимости от степени выраженности воспаления, риска осложнений, возможности достижения полной дезинфекции каналов за один визит. При первом посещении проводится экстренная помощь для купирования острой боли, что является приоритетной задачей — местная анестезия проводниковая мандибулярная, торусальная на нижней челюсти, туберальная, инфраорбитальная на верхней челюсти артикаиновыми анестетиками Ультракаин Форте 4% с адреналином 1:100000, Септанест 4% с адреналином 1:100000 в дозе 1,7-3,4 мл для блокады нервных стволов до очага воспаления, обеспечения полного обезболивания на 2-3 часа. При остром гнойном воспалении эффективность инфильтрационной анестезии снижена из-за кислой среды pH 5,0-5,5 в очаге, нарушающей ионизацию анестетика, поэтому применяется проводниковая анестезия, дополнительная интралигаментарная внутрисвязочная анестезия с введением 0,2-0,4 мл анестетика под давлением в периодонтальную связку вокруг зуба, внутрипульпарная анестезия с введением 0,1-0,2 мл анестетика непосредственно в пульповую камеру после ее вскрытия для усиления обезболивания.

Изоляция рабочего поля латексным или безлатексным OptiDam коффердамом — резиновой завесой с отверстием для зуба, фиксируемой металлическим кламмером — обязательна при эндодонтическом лечении для изоляции зуба от слюны, десневой жидкости, содержащих миллионы бактерий, предотвращения реинфекции корневых каналов, попадания антисептиков, инструментов в полость рта, аспирации, обеспечения сухости рабочего поля, улучшения видимости, комфорта пациента. Препарирование кариозной полости турбинным наконечником со скоростью вращения 300000-400000 об/мин с водяным охлаждением алмазными борами для удаления всех кариозно измененных тканей, некротизированного дентина, нависающих краев эмали, создания доступа к пульповой камере. Раскрытие пульповой камеры — трепанация коронки фиссурным или шаровидным алмазным бором через жевательную поверхность моляров, премоляров или небную язычную поверхность резцов, клыков для прямолинейного доступа к устьям корневых каналов, обеспечения визуализации, свободного введения инструментов — ключевой момент лечения гнойного пульпита. При вскрытии пульповой камеры гнойный экссудат получает путь оттока наружу, давление в камере резко снижается с 40-60 мм рт. ст. до атмосферного 10-15 мм рт. ст., происходит декомпрессия, уменьшается сдавление нервов, пациент ощущает немедленное облегчение боли еще во время лечения, что является положительным прогностическим признаком. Дренирование гнойного экссудата проводится через раскрытую пульповую камеру с обильным промыванием антисептиками, аспирацией слюноотсосом, можно оставить зуб открытым на 1-2 часа для оттока гноя при выраженном гнойном воспалении, хотя современные протоколы рекомендуют закрывать зуб временной пломбой после обработки для предотвращения попадания пищи, слюны в каналы.

Удаление коронковой пульпы проводится острым экскаватором, шаровидным бором после раскрытия пульповой камеры, удаления крыши свода, обнажения дна с устьями корневых каналов, обильного промывания антисептиками гипохлоритом натрия 3-5,25% для остановки кровотечения, дезинфекции. Поиск устьев корневых каналов — критически важный этап, требующий хорошего освещения бестеневой светодиодной лампой 20000-50000 люкс, увеличения дентальным операционным микроскопом Carl Zeiss, Leica 10-25 крат для визуализации дна пульповой камеры, выявления устьев, расположенных в углах, на возвышениях, скрытых дентиклями, использования эндодонтического зонда DG-16 с острым изогнутым концом, красителей метиленового синего для окрашивания устьев. Количество каналов варьирует — центральные резцы верхней и нижней челюсти имеют 1 канал, латеральные резцы 1 редко 2, клыки 1, первые премоляры верхней челюсти 2 в 90%, нижней 1, вторые премоляры верхней 1-2, нижней 1, первые моляры верхней 3-4 в 60% 4 канала, нижней 3, вторые моляры 3-4, возможны дополнительные каналы MB2 второй мезиально-щечный канал в мезиально-щечном корне первого моляра верхней челюсти в 60-90% случаев, средний медиальный канал в мезиальном корне первого моляра нижней челюсти в 1-3%, пропуск которых приводит к сохранению инфекции, неудачам лечения, необходимости перелечивания.

Техники обработки и пломбирования каналов

Определение рабочей длины корневого канала — расстояния от референтной точки режущего края, бугра до физиологического апекса апикального сужения на расстоянии 0,5-1,0 мм от рентгенологической анатомической верхушки корня — проводится двумя методами: электронным апекслокатором аппаратом, измеряющим электрическое сопротивление между инструментом в канале и электродом на губе пациента, резко изменяющееся при выходе инструмента за апекс из корневого канала во влажный периодонт, точность 85-95%, и рентгенологическим методом с введением К-файла размера 15-20 на предполагаемую длину минус 2-3 мм от длины зуба по таблицам средних значений, выполнением рентгеновского снимка, измерением расстояния от кончика файла до рентгенологической верхушки корня, коррекцией длины, повторным рентгеном для подтверждения, точность 90-95%. Оптимально сочетание обоих методов — сначала апекслокатор для быстрого определения ориентировочной длины, затем рентген для точного подтверждения, что повышает точность до 98-99%. Рабочая длина фиксируется стопперами силиконовыми ограничителями на всех инструментах для контроля глубины введения, предотвращения перфорации апекса, выведения материала за верхушку, травмы периапикальных тканей.

Механическая инструментальная обработка корневых каналов при гнойном пульпите проводится ручными К-файлами Kerr files из нержавеющей стали размеров по ISO 08-80, обозначающих диаметр кончика инструмента в сотых долях миллиметра 0,08-0,80 мм, конусностью 2%, или современными машинными никель-титановыми Ni-Ti файлами с памятью формы ProTaper Universal, WaveOne Gold, Mtwo конусностью 4-10%, работающими во вращающемся эндодонтическом микромоторе со скоростью 250-500 об/мин, крутящим моментом 0,5-5,0 Н·см, реципрокным возвратно-поступательным движением для безопасной обработки искривленных каналов без образования ступенек, транспортации апекса, перфораций, поломки инструментов. Обработка начинается с прохождения канала тонким К-файлом размера 08-10 на рабочую длину для создания глайд-пата скользящей дорожки, затем последовательно вводятся файлы возрастающего размера 15, 20, 25, 30, 35, 40 с возвратно-поступательными, вращательными движениями, расширяющими канал, удаляющими инфицированный дентин со стенок, остатки пульпы. Апикальная треть канала расширяется до мастер-апикального файла MAF размера 25-40 в зависимости от исходного диаметра канала, коронковая и средняя треть расширяются файлами большей конусности 6-10% для создания конусообразной формы канала с максимальным диаметром в устье, минимальным у апекса, обеспечивающей плотную конденсацию гуттаперчи.

Медикаментозная ирригация антисептическими растворами во время и после механической обработки критически важна при лечении гнойного пульпита для дезинфекции, удаления микроорганизмов, биопленки, гнойного экссудата, дентинных опилок из корневых каналов, латеральных ответвлений, дентинных канальцев диаметром 1-3 микрона, куда не проникают файлы. Основной антисептик — гипохлорит натрия NaOCl в концентрации 3-5,25%, обладающий мощным антимикробным действием на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы, способностью растворять органические ткани остатки пульпы, некротизированный дентин, разрушать бактериальную биопленку, окислять продукты распада, вводится в канал шприцом с эндодонтической иглой 27-30G диаметром 0,2-0,3 мм с боковым отверстием на 2-3 мм не доходя до апекса в объеме 5-10 мл на канал с экспозицией 1-2 минуты между сменами инструментов, общий объем ирриганта 20-40 мл на канал. Применяется чередование гипохлорита натрия и этилендиаминтетрауксусной кислоты ЭДТА 17% для удаления смазанного слоя дентинных опилок, закрывающих дентинные канальцы, хелатирования минералов дентина, размягчения кальцифицированных участков при облитерации каналов. Хлоргексидин 0,05-2% используется как дополнительный антисептик для финального промывания, обладает пролонгированным антимикробным действием 48-72 часа за счет адсорбции на дентине, но не растворяет органику. Ультразвуковая активация ирригантов специальным тонким файлом 15-20 размера, совершающим продольные колебания частотой 25-40 кГц, усиливает проникновение антисептиков в микроканалы, дентинные канальцы, разрушение биопленки за счет акустических потоков, кавитации образования и схлопывания пузырьков, повышает качество дезинфекции на 30-50% по сравнению с обычным промыванием, что особенно важно при гнойном пульпите с массивной инфекцией.

Высушивание корневых каналов после ирригации проводится бумажными абсорбирующими штифтами пойнтами размеров, соответствующих мастер-апикальному файлу, которые вводятся в канал на рабочую длину, впитывают влагу, меняются до полного высушивания сухой пойнт, что необходимо для качественной адгезии силера к дентину, предотвращения разбавления силера тканевой жидкостью, обеспечения герметичности обтурации. Временное пломбирование корневых каналов лечебными антисептическими пастами на основе гидроксида кальция Ca(OH)₂ Metapex, Calasept, Metapasta с добавлением антибиотиков ципрофлоксацин, метронидазол обязательно при лечении гнойного пульпита для продолжения дезинфекции каналов между визитами, полного уничтожения оставшихся микроорганизмов, купирования воспаления в периапикальных тканях. Гидроксид кальция создает щелочную среду pH 12-13, губительную для бактерий, стимулирует образование защитного дентина, обладает противовоспалительным действием. Паста вводится в каналы каналонаполнителем Lentulo размера 25-35, вращающимся на угловом наконечнике со скоростью 100-300 об/мин, или ручными инструментами на всю рабочую длину, устанавливается временная пломба из стеклоиономерного цемента Fuji, Vitremer или цинк-оксид-эвгенольного цемента Cariosan на 5-7 дней до следующего визита. Пациенту объясняется важность приема назначенных системных антибиотиков амоксициллин с клавулановой кислотой 875+125 мг 2 раза в сутки 5-7 дней, азитромицин 500 мг 1 раз в сутки 3 дня для подавления инфекции, противовоспалительных препаратов ибупрофен 400 мг, нимесулид 100 мг 2 раза в сутки 3-5 дней для купирования боли, отека, необходимости бережного отношения к зубу, избегания жевания на нем, твердой, горячей пищи до завершения лечения.

Заключительные этапы лечения и прогноз

Второй визит через 5-7 дней при отсутствии жалоб, боли, отека, что свидетельствует о купировании гнойного воспаления, эффективности первого этапа лечения, возможности проведения постоянного пломбирования каналов. Временная пломба удаляется, каналы раскрываются, лечебная паста извлекается из каналов Н-файлами Hedstrom files с режущими гранями, обратным движением, обильно промываются гипохлоритом натрия 20-30 мл на канал, ЭДТА 5 мл, хлоргексидином 5 мл для окончательной дезинфекции, удаления остатков пасты, высушиваются бумажными штифтами. Постоянное пломбирование обтурация корневых каналов проводится комбинацией гуттаперчевых штифтов конусов из гуттаперчи природного латекса с оксидом цинка, рентгеноконтрастными наполнителями и эндодонтического силера герметика AH Plus эпоксидная смола, Sealapex гидроксид кальция, BioRoot RCS биокерамика. Методика латеральной боковой конденсации наиболее распространенная — мастер-штифт гуттаперчи размером, соответствующим мастер-апикальному файлу, покрывается тонким слоем силера, вводится в канал на рабочую длину, уплотняется к одной стенке латеральным спредером конусным инструментом, создающим пространство для дополнительных акцессорных штифтов меньшего размера, последовательно вводится 3-6 штифтов до полного заполнения канала, излишки гуттаперчи срезаются разогретым инструментом, проводится вертикальная конденсация у устья плаггером для герметизации. Контрольная рентгенография обязательна после пломбирования для оценки качества обтурации — заполнение канала до апикального сужения на 0,5-1,0 мм от рентгенологической верхушки без выведения материала за апекс, отсутствие пустот, пломбирование всех каналов. При выявлении дефектов недопломбирование более 2 мм, пустоты требуется распломбирование, повторная обтурация.

Восстановление коронковой части зуба после эндодонтического лечения гнойного пульпита обязательно для герметизации доступа к каналам, предотвращения реинфекции, укрепления ослабленного зуба, восстановления жевательной функции, эстетики. При небольшом разрушении до 30% проводится прямая реставрация композитным материалом Filtek, Estelite в день завершения эндодонтического лечения. При среднем разрушении 30-50% показана непрямая реставрация керамической или композитной вкладкой, изготавливаемой в лаборатории за 5-7 дней, покрывающей жевательную поверхность, укрепляющей стенки. При значительном разрушении более 50%, особенно жевательных зубов с высокой нагрузкой, рекомендуется искусственная коронка из металлокерамики, керамики E-max, диоксида циркония, полностью покрывающая зуб, защищающая от сколов, переломов корня, служащая 10-20 лет. Важно восстановить зуб в течение 2-4 недель после эндодонтического лечения, так как без защиты коронкой хрупкие стенки могут треснуть, дать вертикальный перелом корня, требующий удаления зуба, имплантации.

Прогноз лечения гнойного пульпита в клинике Униклиник благоприятный при своевременном обращении, качественном эндодонтическом лечении с полным удалением инфицированной пульпы, тщательной дезинфекцией каналов, герметичной обтурацией, адекватным восстановлением коронки — успех составляет 85-92% по данным отдаленных контрольных осмотров через 1-3 года, зуб сохраняется, функционирует, осложнения не развиваются. Критериями успешного лечения являются отсутствие боли, дискомфорта, свищей, отека десны, восстановление жевательной функции, рентгенологически — отсутствие или уменьшение очагов деструкции у верхушек корней, восстановление периодонтальной щели до нормальной ширины 0,2-0,3 мм, отсутствие новых очагов. Клиника предоставляет официальную гарантию на эндодонтическое лечение 1 год, покрывающую осложнения, связанные с качеством лечения при условии своевременного восстановления зуба, соблюдения рекомендаций, прохождения контрольных осмотров. Проводятся обязательные бесплатные контрольные рентгены через 3, 6, 12 месяцев для мониторинга заживления периапикальных тканей, выявления возможных осложнений на ранней стадии. Профилактика гнойного пульпита включает своевременное лечение кариеса при появлении первых признаков белого пятна, регулярные профилактические осмотры каждые 6 месяцев, профессиональную гигиену для удаления налета, зубного камня — источников инфекции, качественную домашнюю гигиену чистка 2 раза в день, флоссы, ополаскиватели, сбалансированное питание с ограничением углеводов, что позволяет предотвратить кариес, пульпит, сохранить зубы здоровыми на долгие годы.