Протезирование на имплантах как завершающий этап имплантации

Показания к протезированию на имплантах охватывают все клинические ситуации отсутствия зубов — от одиночного дефекта с потерей одного зуба до полной адентии с отсутствием всех зубов на челюсти, когда классические методы съемного или несъемного протезирования неприменимы, недостаточно функциональны или требуют обточки здоровых соседних зубов под опоры мостовидного протеза. При отсутствии одного зуба оптимальным решением служит одиночная коронка на индивидуальном импланте, устанавливаемом в лунку отсутствующего зуба или после заживления альвеолярного отростка через 3-4 месяца после удаления. Метод позволяет восстановить зуб без препарирования соседних, сохранить их здоровыми, предотвратить атрофию костной ткани в области дефекта, обеспечить эстетику и функцию, неотличимую от собственного зуба. При отсутствии 2-4 зубов подряд показан мостовидный протез на 2-3 имплантах, устанавливаемых по краям дефекта или равномерно распределенных для оптимального распределения нагрузки. Мост на имплантах не требует обточки соседних зубов, опирается только на импланты, восстанавливает жевательную эффективность на 95 процентов, служит 20-25 лет. При концевых дефектах с отсутствием дистальных жевательных зубов, когда невозможно изготовить классический мост из-за отсутствия дистальной опоры, установка 2-3 имплантов в область отсутствующих зубов с фиксацией мостовидного протеза решает проблему без съемных конструкций, восстанавливает полноценное жевание на стороне дефекта.

Виды протезов на имплантах по конструкции и фиксации

По типу конструкции протезы на имплантах классифицируются на несъемные — постоянно фиксированные во рту пациента, не снимаемые для гигиены, и условно-съемные — фиксируемые на имплантах замковыми креплениями, снимаемые пациентом для очистки, но не выпадающие самопроизвольно при жевании и разговоре. Несъемные протезы на имплантах включают одиночные коронки, мостовидные конструкции, полные протезы All-on-4, All-on-6 для беззубых челюстей. Одиночная коронка на имплант — наиболее распространенный вид протезирования при отсутствии одного зуба, состоит из титанового или циркониевого абатмента, вкручиваемого в имплант и выполняющего роль культи обточенного зуба, и коронки из выбранного материала — диоксида циркония, керамики E.max, металлокерамики, фиксируемой на абатмент винтовым или цементным методом. Абатмент подбирается по высоте для правильного выведения края коронки на уровень десны или чуть поддесневой на 0,5-1 мм для скрытия границы, по углу наклона для компенсации неидеального положения импланта, по диаметру платформы для соответствия системе импланта. Стандартные заводские абатменты используются при идеальном положении импланта, типичной анатомии десны, простых клинических случаях — дешевле, доступны сразу. Индивидуальные абатменты изготавливаются из циркония или титана по цифровой технологии CAD/CAM фрезерования на основе интраорального 3D-сканирования, точно воспроизводят профиль прорезывания коронки сквозь десну, обеспечивают идеальный десневой контур, герметичность, эстетику розовой эстетики мягких тканей, применяются для передних зубов, сложных случаев атипичного положения имплантов.

Мостовидные протезы на имплантах представляют собой несъемную конструкцию из нескольких соединенных коронок, опирающуюся на 2-4 импланта, замещающую дефект зубного ряда с отсутствием 3-6 зубов подряд. При отсутствии 3 зубов достаточно 2 имплантов по краям дефекта для фиксации моста из 3 коронок — две опорные на имплантах, одна промежуточная между ними. При отсутствии 4-6 зубов требуется 3-4 импланта для надежной опоры протеза, предотвращения перегрузки отдельных имплантов, равномерного распределения жевательного давления. Мосты на имплантах изготавливаются из металлокерамики с литым кобальт-хромовым каркасом и керамической облицовкой для жевательных зубов, из диоксида циркония с фрезерованным каркасом и облицовкой для передних зубов, из монолитного циркония без облицовки для максимальной прочности при бруксизме, парафункциях. Фиксация мостов на имплантах осуществляется преимущественно винтовым методом — каждая коронка прикручивается к мультиюнит абатменту отдельным винтом через отверстие в жевательной поверхности, закрываемое композитом, что позволяет при необходимости снять протез в клинике для профессиональной чистки, ремонта сколов керамики, замены при износе без повреждения имплантов. Цементная фиксация мостов применяется реже из-за сложности полного удаления излишков цемента из-под края коронок в области нескольких имплантов, риска попадания цемента в периимплантатную борозду с развитием периимплантита.

Полные несъемные протезы на имплантах All-on-4, All-on-6, All-on-8 применяются для протезирования беззубых челюстей при полной адентии, когда все зубы отсутствуют или подлежат удалению. Конструкция представляет собой мостовидный протез на 12-14 искусственных коронок, опирающийся на 4-8 имплантов, установленных в стратегических позициях челюсти для максимального использования доступного объема кости, обхода анатомических структур. Технология All-on-4 предполагает установку четырех имплантов — двух прямых в переднем отделе и двух наклонных под углом 30-45 градусов в боковых отделах, на которые в день операции или через 3-7 дней фиксируется временный акриловый протез на металлическом каркасе с немедленной нагрузкой для восстановления эстетики и частичной функции жевания. Через 4-6 месяцев после остеоинтеграции временный протез заменяется постоянным из металлопластмассы, металлокерамики или диоксида циркония на выбор пациента. Протез фиксируется на мультиюнит абатменты винтовым методом, снимается только врачом в клинике для обслуживания, пациент воспринимает его как несъемные зубы. Преимущества — быстрое восстановление зубов за 3-7 дней, отсутствие костной пластики при атрофии, жевательная эффективность 90-95 процентов, долговечность 15-25 лет. Стоимость All-on-4 в Униклиник от 280 тысяч за челюсть с временным протезом.

Условно-съемные протезы на имплантах представляют собой полные съемные акриловые протезы, фиксируемые на 2-4 мини-имплантах или классических имплантах с помощью замковых креплений — шаровидных аттачменов, локаторов, балочной конструкции, обеспечивающих надежную фиксацию при жевании и разговоре с возможностью снятия пациентом для гигиены усилием. Метод применяется при полной адентии у пациентов с ограниченным бюджетом, желающих улучшить фиксацию существующего съемного протеза без изготовления дорогостоящей несъемной конструкции All-on-4. Устанавливается 2-4 мини-импланта диаметром 1,8-2,4 мм в переднем отделе беззубой челюсти малоинвазивным методом через проколы без разрезов за 30-60 минут, на них фиксируются шаровидные абатменты или локаторы. В базисе съемного протеза создаются углубления с силиконовыми или металлическими матрицами, защелкивающимися на абатментах при надевании протеза, создавая усилие удержания 500-1500 грамм на замок. Четыре локатора обеспечивают суммарное усилие 2-6 килограмм, достаточное для надежной фиксации без смещения при жевании и полного исключения выпадения протеза. Пациент снимает протез ежедневно для чистки, но в течение дня протез стабилен, не требует фиксирующих кремов. Преимущества — доступная стоимость 180-250 тысяч против 280-450 за несъемное All-on-4, быстрое лечение за 2-3 недели, значительно улучшенная фиксация и жевательная эффективность 70-80 процентов против 40-60 у обычных съемных протезов. Недостатки — необходимость ежедневного снятия для гигиены, износ матриц через 1-2 года с необходимостью замены стоимостью 3-5 тысяч за комплект.

Методы фиксации коронок на имплантах

Существуют два основных метода фиксации коронок и протезов на имплантах — винтовая фиксация и цементная фиксация, каждый из которых имеет свои показания, преимущества, недостатки, применяется в определенных клинических ситуациях. Винтовая фиксация или винтовое крепление предполагает, что коронка прикручивается к абатменту или непосредственно к импланту винтом из титанового сплава через технологическое отверстие в жевательной поверхности коронки, которое после затягивания винта закрывается композитным материалом в цвет керамики, становится незаметным. Винт проходит сквозь всю коронку, вкручивается в резьбу абатмента или импланта, создает прочное разборное соединение. Абатмент при винтовой фиксации может быть цельным с коронкой — единая конструкция, изготавливаемая как каркас коронки, или отдельным — стандартный мультиюнит абатмент, на который сверху привинчивается коронка. Преимущества винтовой фиксации коронок на имплантах многочисленны и делают этот метод предпочтительным для большинства клинических ситуаций, особенно при протезировании на нескольких имплантах, изготовлении мостовидных конструкций, полных протезов All-on-4. Главное преимущество — обратимость, снимаемость протеза для обслуживания, профессиональной чистки, ремонта сколов керамической облицовки, замены при необходимости без повреждения импланта и окружающих тканей. Врач в клинике может в любой момент выкрутить винты, снять протез, провести профессиональную гигиену зоны соединения абатмента с имплантом, недоступной при чистке, устранить скопившийся налет, являющийся причиной периимплантита, установить протез обратно. При сколе керамической облицовки с каркаса протез снимается, отправляется в лабораторию для ремонта наложением нового слоя керамики, возвращается пациенту.

Второе преимущество винтовой фиксации — отсутствие стоматологического цемента, излишки которого при цементной фиксации могут попадать в зазор между абатментом и десной, в периимплантатную борозду глубиной 3-4 мм вокруг импланта, не вымываются оттуда слюной и при чистке, остаются в десневой борозде как инородное тело, вызывая хроническое воспаление мягких тканей, резорбцию костной ткани вокруг импланта, развитие периимплантита с риском потери импланта. Статистика показывает, что при цементной фиксации коронок на импланты в 25-40 процентах случаев обнаруживаются остатки цемента в поддесневой зоне при контрольных осмотрах, особенно при глубоком расположении границы абатмента более 2 мм под десной, когда врач физически не может визуализировать и полностью удалить излишки цемента. При винтовой фиксации цемент не применяется, риск периимплантита по этой причине исключен. Третье преимущество — точность посадки коронки на абатмент при винтовом соединении, пассивность посадки без напряжений. При затягивании винта коронка или протез плотно прижимается к абатментам всех имплантов одновременно, зазоры между соединениями минимальны 10-20 микрон, герметичность максимальная. При цементной фиксации толщина цементного слоя 50-100 микрон создает больший зазор, менее герметичное соединение. Недостатки винтовой фиксации — технологическое отверстие в жевательной поверхности коронки, закрываемое композитом, может быть заметно при внимательном рассмотрении, композит со временем истирается, темнеет, требует замены, более высокая стоимость из-за использования мультиюнит абатментов, точности изготовления, сложности лабораторного этапа. Применяется преимущественно для жевательных зубов, где отверстие незаметно, для протезов на нескольких имплантах.

Цементная фиксация коронок на имплантах предполагает, что абатмент вкручивается в имплант, остается во рту пациента постоянно как культя зуба, на него фиксируется коронка стоматологическим цементом — композитным материалом двойного отверждения или стеклоиономерным цементом, как на обычный обточенный зуб. Коронка надевается на абатмент, внутренняя поверхность покрывается цементом, коронка плотно прижимается, цемент затвердевает, создавая прочное неразборное соединение. Преимущества цементной фиксации — более простая технология, близкая к классическому протезированию на зубах, не требующая специальных мультиюнит абатментов, отверстий в коронках, высокая эстетика без технологических отверстий на жевательной поверхности, что критично для передних зубов, видимых при улыбке, меньшая стоимость на 20-30 процентов за счет использования простых стандартных абатментов. Метод оптимален для одиночных коронок на передние зубы, где эстетика приоритетна, винтовое отверстие неприемлемо, снятие коронки не планируется. Недостатки цементной фиксации — несъемность коронки, невозможность снять для чистки соединения абатмента с имплантом, ремонта сколов, при необходимости снятия коронку приходится распиливать бором, разрушая, изготавливать новую, риск попадания излишков цемента в десневую борозду с развитием периимплантита, особенно при глубоком поддесневом расположении границы абатмента, когда врач не видит и не может полностью удалить излишки. Для минимизации риска при цементной фиксации рекомендуется применять съемный цемент вместо постоянного — позволяет при необходимости снять коронку ультразвуковым скалером, расцементировать без разрушения, выводить край абатмента на уровень десны или немного наддесневой для визуального контроля излишков цемента.

Материалы для коронок и протезов на имплантах

Выбор материала для изготовления коронок и протезов на имплантах определяется локализацией зубов — передние или жевательные, эстетическими требованиями пациента, величиной жевательной нагрузки, бюджетом. Диоксид циркония — современный высокотехнологичный керамический материал белого цвета с прочностью 900-1200 МПа, оптимальный для протезирования на имплантах благодаря сочетанию высокой механической прочности, биосовместимости, эстетики, долговечности 20-25 лет. Применяется в двух вариантах — монолитные цельные коронки и протезы, фрезеруемые из цельного блока циркония на 5-осевом станке CAD/CAM без облицовки, и каркасные конструкции с циркониевым каркасом толщиной 0,4-0,6 мм и керамической облицовкой толщиной 1-1,5 мм, наносимой вручную техником послойно. Монолитный циркониевый материал последнего поколения с кубической кристаллической структурой обладает повышенной светопроницаемостью до 40-45 процентов, приближающейся к натуральной эмали, используется для изготовления одиночных коронок на импланты жевательных и передних зубов, мостовидных протезов, полных протезов All-on-4. Преимущества — максимальная прочность, отсутствие риска сколов облицовки, характерных для каркасных конструкций, минимальная толщина 0,5-0,7 мм, требующая меньшего препарирования зубов или объема абатмента, быстрое изготовление за 2-3 дня фрезерованием. Используются многослойные блоки циркония с градиентом цвета и прозрачности — от максимальной в режущей трети до минимальной в пришеечной зоне, имитирующие естественное распределение оптических свойств в зубе. Недостаток — меньшая детализация цвета по сравнению с ручной облицовкой керамикой, применяется преимущественно для жевательных зубов, клыков.

Циркониевый каркас с керамической облицовкой — классический вариант для передних зубов на имплантах при максимальных эстетических требованиях, сочетает прочность белого циркониевого каркаса, не просвечивающего сквозь тонкую десну в отличие от серого титанового абатмента, и превосходную эстетику полупрозрачной керамической облицовки, точно имитирующей цвет, прозрачность, опалесценцию натуральной эмали. Каркас фрезеруется из блока циркония на станке по 3D-модели, спекается в печи при 1500 градусах, приобретая финальную прочность и размер, на него зубной техник вручную послойно наносит керамическую массу, воссоздавая индивидуальные нюансы цвета, градиенты прозрачности, характеризацию трещинками, пятнышками, мамелонами в режущей трети, обжигает в печи при 900 градусах. Результат — коронка, неотличимая от собственных зубов даже при ярком освещении и внимательном рассмотрении, идеально интегрирующаяся в зубной ряд. Применяется для одиночных коронок на импланты передних зубов — резцов, клыков, премоляров зоны улыбки, мостовидных протезов до 4 единиц. Недостаток — риск сколов керамической облицовки с каркаса 3-7 процентов через 5-10 лет эксплуатации при ударных нагрузках, бруксизме, откусывании твердой пищи, требующих ремонта или замены коронки, более высокая стоимость на 30-50 процентов из-за ручного труда техника. Керамика IPS E.max на основе дисиликата лития — высокоэстетичный материал с прочностью 400-500 МПа и светопроницаемостью 40-45 процентов, максимально приближенной к эмали, применяется для изготовления одиночных коронок на импланты передних зубов методом прессования или CAD/CAM фрезерования. Обладает превосходной эстетикой, опалесценцией, флюоресценцией, идентичной естественным зубам, но меньшей прочностью по сравнению с цирконием, поэтому применяется ограниченно для одиночных коронок на передние зубы с низкой жевательной нагрузкой, не рекомендуется для мостов, жевательных зубов из-за риска переломов.

Металлокерамика — классический проверенный материал для протезирования на имплантах жевательных зубов, сочетающий прочный литой металлический каркас из кобальт-хромового или золото-платинового сплава толщиной 0,3-0,5 мм и керамическую облицовку толщиной 1-1,5 мм, спеченную с каркасом при высокой температуре. Обеспечивает достаточную эстетику для жевательных зубов, не видимых при улыбке, высокую прочность конструкции, выдерживающую максимальные жевательные нагрузки 600-800 Ньютонов, доступную стоимость на 40-50 процентов ниже циркониевых коронок. Применяется для одиночных коронок на импланты жевательных зубов — премоляров и моляров, мостовидных протезов в жевательной зоне. Недостатки — неудовлетворительная эстетика для передних зубов из-за непрозрачного металлического каркаса, не пропускающего свет, серая полоска металла у края десны при рецессии десны, просвечивание серого цвета сквозь тонкую слизистую при использовании титановых абатментов, аллергические реакции на компоненты сплава у 2-5 процентов пациентов. Для передних зубов на имплантах металлокерамика не рекомендуется, предпочтение отдается безметалловой керамике и цирконию. Металлопластмассовые протезы с литым металлическим каркасом и акриловой облицовкой применяются для изготовления временных протезов на период остеоинтеграции имплантов, полных протезов All-on-4 как бюджетный вариант постоянного протезирования. Преимущества — низкая стоимость, легкий вес, простота изготовления и ремонта, возможность коррекции и перебазировки. Недостатки — ограниченный срок службы 3-5 лет, впитывание красителей с потемнением, стираемость пластмассовых зубов, риск переломов базиса при падении.

Этапы протезирования на имплантах в клинике Униклиник

Протезирование на имплантах в клинике Униклиник в Москве начинается через 3-4 месяца после установки имплантов на нижней челюсти или 4-6 месяцев на верхней челюсти, когда завершается процесс остеоинтеграции — врастания костной ткани в микропористую поверхность титанового импланта, создания прочного биологического соединения кости с имплантом. Степень остеоинтеграции оценивается рентгенологически — на контрольном прицельном снимке или ортопантомограмме визуализируется плотный контакт костной ткани с поверхностью импланта по всей длине без просветлений, указывающих на несостоятельность остеоинтеграции, подвижность импланта, периимплантит. Проводится периотестометрия — измерение стабильности импланта специальным прибором Периотест, простукивающим имплант и регистрирующим вибрацию, значения от минус 5 до плюс 5 указывают на хорошую остеоинтеграцию, готовность к нагрузке протезом, значения выше плюс 10 свидетельствуют о недостаточной стабильности, требуют продления периода приживления. При удовлетворительных показателях врач-ортопед приступает к ортопедическому этапу, первым шагом которого служит установка формирователя десны — металлического цилиндра высотой 3-7 мм и диаметром, соответствующим диаметру будущей коронки, вкручиваемого в имплант вместо заглушки, установленной во время операции имплантации для защиты внутренней резьбы от врастания костной ткани. Формирователь десны остается в полости рта 10-14 дней, в течение которых мягкие ткани десны обрастают вокруг него, формируя правильный десневой контур, воронкообразное углубление, через которое будет выходить абатмент и коронка, имитируя естественное прорезывание зуба сквозь десну.

По истечении срока формирования десневого контура формирователь выкручивается, на его место устанавливается абатмент — постоянный переходник между имплантом и коронкой, подбираемый по высоте для правильного выведения края коронки на уровень десны, по углу наклона для компенсации неидеального положения импланта, по типу соединения в соответствии с системой импланта. Для простых клинических ситуаций с идеальным положением импланта применяются стандартные заводские абатменты из титана высотой 1-7 мм с шагом 1-2 мм, углом наклона 0, 15, 25 градусов, диаметром платформы, соответствующим импланту 3,5-5 мм. Для передних зубов, сложных случаев атипичного положения имплантов изготавливаются индивидуальные абатменты из диоксида циркония или титана методом CAD/CAM фрезерования по данным интраорального 3D-сканирования. Врач сканирует область импланта интраоральным сканером, создается цифровая 3D-модель с точным расположением импланта относительно соседних зубов, десны, зубов-антагонистов. В программе виртуального моделирования техник проектирует индивидуальный абатмент оптимальной формы, высоты, угла наклона, профиля прорезывания сквозь десну для создания идеального десневого контура, особенно критичного для передних зубов. Абатмент фрезеруется на 5-осевом станке из блока циркония или титана с точностью 10 микрон, примеряется во рту, при идеальной посадке фиксируется в импланте винтом с крутящим моментом 25-35 Ньютон-см согласно протоколу производителя, остается во рту постоянно как культя зуба.

После установки абатмента снимаются оттиски для изготовления коронки — классические двухслойные А-силиконовые оттиски стандартными или индивидуальными ложками с трансфером — переносом позиции импланта на гипсовую модель, или цифровое интраоральное сканирование оптическим сканером последнего поколения, создающим 3D-модель препарированных зубов, абатментов, слизистой с точностью 10-20 микрон без неприятных ощущений от слепочной массы. Цифровые данные мгновенно передаются в зуботехническую лабораторию по интернету или на флешке, техник моделирует коронку на компьютере в программе трехмерного проектирования, учитывая окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, контактные пункты с соседними зубами, анатомию коронки, индивидуальные особенности. По цифровой модели коронка фрезеруется из блока выбранного материала — циркония, E.max, металлокерамический каркас отливается по восковой модели, на него наносится керамическая облицовка. Срок изготовления коронки 7-10 рабочих дней в зависимости от сложности, загруженности лаборатории, материала. На следующем посещении проводится примерка готовой коронки на абатменте с оценкой всех параметров — посадки на абатмент, краевого прилегания без зазоров и нависаний, цвета, формы, размера в сравнении с соседними зубами и зубами-антагонистами, окклюзионных контактов при смыкании челюстей, контактных пунктов с соседними зубами, проверяемых зубной нитью. При неудовлетворительных параметрах коронка отправляется в лабораторию для коррекции. После одобрения пациентом коронка фиксируется на абатменте выбранным методом — винтовым или цементным, проводится контрольная рентгенография для оценки посадки коронки, отсутствия зазоров, правильности установки, полировка контактных поверхностей.

Преимущества протезирования на имплантах в Униклиник в Москве

Клиника Униклиник обладает всем необходимым для выполнения протезирования на имплантах высочайшего качества — командой опытных врачей-ортопедов со стажем более 10 лет, специализирующихся на имплантологической ортопедии, прошедших обучение по работе с ведущими имплантационными системами Nobel Biocare, Straumann, Astra Tech, владеющих всеми методами фиксации — винтовой и цементной, протоколами изготовления протезов на имплантах. Используется интраоральный сканер последнего поколения Trios, iTero для цифровых оттисков с точностью 10 микрон, исключающих искажения слепочных материалов, сокращающих сроки изготовления протезов, повышающих комфорт пациента. Собственная зуботехническая лаборатория оснащена 5-осевым фрезерным центром CAD/CAM для изготовления индивидуальных циркониевых абатментов, каркасов и монолитных коронок из циркония с точностью до 10 микрон, печью для прессования керамики E.max, спекания циркония, обжига керамической облицовки, полным комплектом инструментов для ручной детализации эстетики. Применяются только оригинальные сертифицированные материалы премиум-сегмента — диоксид циркония Prettau с прочностью 1200 МПа и светопроницаемостью 43 процента, керамика IPS E.max с прочностью 500 МПа, оригинальные абатменты и винты производителей имплантов Nobel, Straumann, обеспечивающие точную посадку, герметичность, биосовместимость, долговечность 15-25 лет.

Каждый случай протезирования на имплантах планируется индивидуально с учетом системы установленных имплантов, их положения, состояния мягких тканей, окклюзии, эстетических требований пациента. Проводится цифровое моделирование будущих коронок в программе с визуализацией результата, изготовление временных коронок для оценки формы, размера, цвета, окклюзии перед изготовлением постоянных из дорогостоящих материалов. Для передних зубов изготавливаются индивидуальные циркониевые абатменты белого цвета, не просвечивающие сквозь десну, формирующие идеальный десневой контур, обеспечивающие розовую эстетику мягких тканей. Применяется методика платформенного переключения — использование абатментов меньшего диаметра, чем платформа импланта, смещающих границу соединения абатмента с имплантом внутрь, предотвращающих резорбцию краевой кости вокруг шейки импланта, сохраняющих уровень десны, междесневые сосочки между зубами. Прозрачное ценообразование с подробной сметой после консультации, фиксированная стоимость протезирования — металлокерамическая коронка с абатментом от 35 тысяч, циркониевая от 50 тысяч, керамическая E.max от 45 тысяч рублей, беспроцентная рассрочка на 12-24 месяца, гарантия на работу 2 года, на протезы 3-5 лет. Удобное расположение в центре Москвы, график без выходных до 21:00, комфортная атмосфера, внимательный персонал, индивидуальный подход делают протезирование на имплантах в Униклиник эффективным, комфортным, с предсказуемым долгосрочным результатом, возвращающим радость полноценной жизни с красивой улыбкой и здоровыми зубами на десятилетия.