Профессиональное лечение межзубного кариеса в клинике Униклиник в Москве

Этиология и патогенез межзубного кариеса обусловлены специфическими анатомическими условиями межзубного пространства, создающими благоприятную среду для развития кариесогенных бактерий и кариозного процесса. Межзубные промежутки между контактными поверхностями соседних зубов представляют собой узкие щели треугольной формы, вершиной обращенные к точке контакта, основанием — к десневому сосочку, заполняющему пространство между зубами на уровне десны. В этих промежутках после каждого приема пищи скапливаются микроскопические органические остатки — частицы пищи, особенно волокнистой мясной, волокон овощей и фруктов, которые застревают между зубами и не могут быть удалены естественным путем языком или полосканием. Зубная щетка с щетинками не проникает в узкие межзубные промежутки шириной 0,5-1,5 мм и не очищает контактные поверхности зубов от налета, что делает межзубное пространство труднодоступной зоной для гигиены. Единственным эффективным средством очищения межзубных промежутков является зубная нить флосс — тонкая нить из синтетических волокон, которая вводится между зубами и механически удаляет налет и остатки пищи с контактных поверхностей.

Однако статистические данные показывают, что регулярно используют зубную нить только 10-15% населения, в то время как остальные 85-90% людей либо вообще не знают о необходимости чистки межзубных промежутков, либо считают достаточным использование только зубной щетки, либо ленятся применять флосс ежедневно из-за дополнительных временных затрат 2-3 минуты. Отсутствие очищения межзубных промежутков приводит к постоянному присутствию там мягкого зубного налета — липкой пленки, состоящей из остатков пищи, слюны, эпителиальных клеток, миллионов бактерий Streptococcus mutans, Lactobacillus и других кариесогенных микроорганизмов. Эти бактерии ферментируют углеводы пищи, преимущественно сахарозу и глюкозу, с образованием органических кислот — молочной, уксусной, масляной, которые снижают pH в межзубном пространстве до 5,5-4,5 и ниже критического уровня, при котором начинается растворение кристаллической решетки гидроксиапатита эмали с выходом ионов кальция и фосфатов. Деминерализация эмали контактной поверхности прогрессирует быстрее, чем на других поверхностях зуба, по нескольким причинам — толщина эмали на контактной поверхности составляет 0,4-0,7 мм, что в 2-3 раза тоньше, чем на жевательной поверхности моляров 1,5-2,0 мм, следовательно, меньший объем твердых тканей разрушается быстрее.

Клиническая картина и диагностические сложности

Клиническая картина межзубного кариеса характеризуется длительным бессимптомным течением на начальных стадиях, что обусловливает позднее обращение пациентов к стоматологу, когда процесс уже достиг средней или глубокой стадии с поражением дентина и формированием обширной кариозной полости. На стадии белого пятна и начального поверхностного кариеса, когда поражена только эмаль контактной поверхности, субъективные ощущения у пациента полностью отсутствуют — нет боли, чувствительности, дискомфорта. Визуально межзубный кариес не виден при осмотре в зеркало, так как полость расположена на боковой поверхности между зубами и закрыта от прямого обзора коронками соседних зубов. Пациенты не подозревают о наличии кариеса и не обращаются к врачу профилактически, если не приняли за правило проходить регулярные осмотры каждые 6 месяцев. Первые симптомы появляются при прогрессировании процесса до средней стадии с поражением дентина — пациенты начинают замечать, что между определенными зубами постоянно застревает пища после каждого приема еды, особенно волокнистое мясо, овощи, что требует использования зубочисток, зубной нити для удаления остатков.

Характерным ранним симптомом является дискомфорт, болезненность и кровоточивость при использовании зубной нити в области межзубного кариеса — нить цепляется за шероховатые края кариозной полости, травмирует размягченный инфицированный дентин, вызывая кратковременную острую боль, застревает в полости, рвется, вытягивается с трудом. Кровоточивость возникает из-за хронического воспаления десневого сосочка, заполняющего межзубной промежуток, который постоянно травмируется застревающими остатками пищи, инфицируется бактериями из кариозной полости, гиперемирован, отечен, легко кровоточит при малейшем прикосновении. Неприятный запах изо рта является частым спутником межзубного кариеса и обусловлен разложением органических остатков пищи, застрявших в кариозных полостях между зубами, под воздействием гнилостных бактерий с образованием летучих сернистых соединений, аминов, имеющих неприятный гнилостный запах. Обычное полоскание и чистка зубов не устраняют запах, так как не очищают глубокие межзубные полости.

При прогрессировании до средней и глубокой стадии появляется чувствительность и боль от температурных и химических раздражителей — пациенты отмечают кратковременную острую боль при употреблении холодных напитков, мороженого, холодного воздуха при дыхании ртом, горячего чая, кофе, сладких продуктов, кислых фруктов, соков. Боль локализована в области пораженных зубов, длится несколько секунд до 1-2 минут после устранения раздражителя, что отличает средний кариес от пульпита, при котором боль продолжается 15-30 минут и дольше. Характерным симптомом является острая боль при попадании пищи непосредственно в межзубную кариозную полость во время жевания — пища давит на дно полости, раздражает чувствительный дентин, близкий к пульповой камере, вызывая резкую боль, заставляющую пациента прекратить жевание, удалить пищу зубочисткой. При обширном разрушении контактных поверхностей обоих зубов межзубной промежуток расширяется, зубы теряют физиологичный контакт, становятся подвижными, смещаются, что нарушает прикус.

Диагностика межзубного кариеса представляет значительные сложности из-за скрытой локализации процесса между зубами, недоступной для прямого визуального осмотра. При обычном стоматологическом осмотре врач может не заметить межзубный кариес на начальных стадиях, если не использует дополнительные методы диагностики. Визуальный осмотр позволяет выявить только средний и глубокий кариес, когда разрушение достигло значительных размеров и становится видимым при раздвигании зубов стоматологическим зеркалом или зондом — определяется потемнение контактной поверхности, полость с размягченным пигментированным дентином темно-коричневого или черного цвета, неровные шероховатые края, застрявшие остатки пищи. Зондирование контактной поверхности через межзубной промежуток зондом выявляет дефект эмали, в который проваливается острый конец инструмента, размягченный дентин на дне полости, болезненность при надавливании на дно при глубоком кариесе.

Рентгенологическая диагностика

Рентгенологическая диагностика является обязательным и наиболее информативным методом выявления межзубного кариеса на всех стадиях развития, включая начальные формы, невидимые при визуальном осмотре. Прицельная внутриротовая рентгенография выполняется на цифровом радиовизиографе с минимальной лучевой нагрузкой 0,002-0,005 мЗв против 0,3 мЗв при пленочном рентгене — датчик размером 3×4 см помещается в полость рта за исследуемыми зубами, делается снимок, который мгновенно выводится на монитор компьютера в увеличенном виде с возможностью изменения контрастности, яркости для детального изучения. На рентгенограмме межзубный кариес определяется как треугольный или овальный очаг просветления — участок пониженной рентгеноконтрастности темного цвета в области контактной поверхности зуба, указывающий на деминерализацию и разрушение твердых тканей, которые в норме имеют высокую плотность и выглядят светлыми на снимке.

Размер, форма и глубина очага просветления позволяют определить стадию кариеса — при начальном кариесе определяется небольшое едва заметное затемнение у контактного пункта в пределах эмали, при поверхностном кариесе очаг захватывает эмаль и эмалево-дентинную границу, при среднем кариесе очаг треугольной формы с основанием у контактной поверхности и вершиной, направленной к пульповой камере, проникает в наружную и среднюю треть дентина, при глубоком кариесе очаг большого размера захватывает внутреннюю треть дентина, близко подходит к пульповой камере, которая может быть вскрыта. Важным диагностическим признаком на рентгенограмме является одновременное выявление очагов просветления на контактных поверхностях двух соседних зубов, обращенных друг к другу, что подтверждает наличие межзубного кариеса, поразившего оба зуба. Рентгенодиагностика позволяет также оценить состояние периапикальных тканей вокруг верхушки корня — наличие очагов разрежения костной ткани указывает на осложнения кариеса — периодонтит, киста, требующие эндодонтического лечения с удалением пульпы и пломбированием корневых каналов.

Прикусная рентгенография Bite-wing является специализированным методом диагностики межзубного кариеса, особенно эффективным для одновременной оценки контактных поверхностей всех зубов правой или левой стороны челюсти на одном снимке. Техника выполнения предполагает размещение небольшого датчика или рентгеновской пленки с прикусным крылышком — выступом из пластика, который пациент прикусывает зубами, удерживая датчик в горизонтальном положении между верхними и нижними зубами. Рентгеновская трубка устанавливается перпендикулярно датчику, луч проходит через коронковые части зубов обеих челюстей. На полученном снимке видны коронки верхних и нижних зубов одного квадранта — жевательные и контактные поверхности 5-7 зубов, межзубные промежутки, краевые участки альвеолярной кости вокруг шеек зубов. Метод позволяет выявить скрытый межзубный кариес на всех контактных поверхностях одновременно, оценить множественность поражения, начальные стадии кариеса, вторичный кариес под старыми пломбами, нависающие края пломб, травмирующие десну.

Особенности препарирования и пломбирования

Препарирование межзубной кариозной полости является наиболее сложным и ответственным этапом лечения, требующим от врача высокой квалификации, точности движений, использования специальных инструментов и методик для доступа к труднодоступной контактной поверхности зубов. Основная проблема заключается в том, что стоматолог не может препарировать кариозную полость напрямую с контактной стороны, так как она скрыта между зубами, недоступна для прямого введения бора, имеет ограниченное пространство шириной 0,5-1,5 мм. Необходимо создать доступ к контактной поверхности с другой стороны зуба — с жевательной окклюзионной поверхности у моляров и премоляров или с вестибулярной наружной поверхности у резцов и клыков, что требует удаления дополнительного объема здоровых тканей для формирования входа в полость. При межзубном кариесе жевательных зубов препарирование начинается с жевательной поверхности — алмазным шаровидным бором на турбине под водяным охлаждением создается доступ через центральную фиссуру или краевой бугор к контактной поверхности, постепенно расширяясь к очагу поражения.

Использование дентального операционного микроскопа с увеличением 10-25 крат позволяет врачу видеть все детали анатомии зуба, точно контролировать глубину и направление препарирования, максимально сохранять здоровые ткани, не препарировать лишнего, видеть границы кариозного поражения для полного удаления инфицированного дентина. Специальные тонкие клиновидные и игловидные боры диаметром 0,8-1,0 мм позволяют работать в узком межзубном пространстве, аккуратно удалять пораженный дентин с контактной поверхности без повреждения соседнего зуба. Для защиты соседнего зуба от случайного препарирования между зубами устанавливаются защитные деревянные или пластиковые клинья треугольной формы, которые вводятся в межзубной промежуток с небным или язычного стороны, создают небольшое расстояние 0,5-1,0 мм между зубами, изолируют соседний зуб, обеспечивают лучший доступ к препарируемой контактной поверхности.

При одновременном поражении контактных поверхностей двух соседних зубов необходимо препарировать обе полости отдельно — сначала формируется доступ и препарируется полость на одном зубе, затем на втором зубе, создавая две полости, обращенные друг к другу через межзубной промежуток. Критерием полноты удаления инфицированного дентина является изменение цвета на светлый желтоватый оттенок здорового дентина, твердая плотная консистенция при зондировании без размягчения, характерный скрип зонда при проведении по дентину. Применение кариес-детекторов — растворов на основе кислотного красного красителя — позволяет объективно оценить полноту удаления пораженных тканей — раствор окрашивает в ярко-красный цвет только инфицированный размягченный дентин, здоровый дентин не окрашивается, что дает возможность выявить и удалить все пораженные участки, невидимые визуально.

Формирование правильного межзубного контактного пункта является ключевым моментом при пломбировании межзубного кариеса, определяющим долговечность реставрации, профилактику рецидива кариеса, здоровье десен, комфорт пациента. Межзубной контакт в норме представляет собой точку или небольшую площадку плотного соприкосновения контактных поверхностей соседних зубов, расположенную в пришеечной трети коронки на расстоянии 3-4 мм от десневого края. Контактный пункт выполняет важные функции — предотвращает застревание пищи между зубами, защищает десневой сосочек от травмирования пищевым комком, обеспечивает стабильность положения зубов в зубном ряду, правильное распределение жевательной нагрузки. При разрушении контактной поверхности кариесом контакт нарушается, образуется промежуток, в который попадает пища, травмируется десна, что требует восстановления физиологичного контакта при пломбировании.

Для формирования контактного пункта применяются специальные металлические контурные матрицы различных конструкций — матрицы Tofflemire, секционные матрицы, прозрачные полимерные матрицы. Матрица представляет собой тонкую металлическую или прозрачную полоску шириной 5-7 мм, которая огибает восстанавливаемый зуб с контактной стороны, создавая временную боковую стенку для внесения пломбировочного материала. Металлическая контурная матрица имеет анатомическую вогнутую форму, повторяющую контур контактной поверхности с небольшим выступом в области будущего контактного пункта. Матрица устанавливается в специальный матрицедержатель Tofflemire — металлический зажим, который удерживает и натягивает матрицу вокруг зуба, фиксируется винтом. Между матрицей и соседним зубом с небной или язычной стороны вводятся деревянные клинья треугольной формы, которые плотно прижимают матрицу к восстанавливаемому зубу, создают небольшое давление, компенсирующее толщину матрицы, обеспечивают формирование плотного контакта после удаления матрицы.

Композитная реставрация контактной поверхности

После установки матрично-клиновой системы проводится адгезивная подготовка препарированной полости для обеспечения прочной химической связи композитного материала с тканями зуба. Протравливание эмали 35% ортофосфорной кислотой 20-30 секунд создает микропоры, дентин протравливается 10-15 секунд или используются самопротравливающие адгезивные системы. После смывания кислоты и высушивания наносится адгезив — жидкий полимер, проникающий в микропоры эмали и дентинные канальцы, полимеризуется световой лампой 20 секунд, создавая гибридный слой — прочное соединение. Композитный материал вносится послойно по 1-2 мм с полимеризацией каждого слоя отдельно для минимизации усадки. Первый слой наносится на дно и стенки полости, формируя основу реставрации. Особое внимание уделяется внесению композита к матрице — материал тщательно конденсируется к металлической полоске гладилкой или штопфером, создавая плотное прилегание, заполняя все пространство до матрицы без пустот.

Моделирование контактной поверхности выполняется специальными инструментами — контурными гладилками, штопферами с узкими рабочими частями, позволяющими формировать анатомический контур контактной поверхности с небольшой выпуклостью в области контактного пункта. Композит вносится слоями, каждый слой моделируется, адаптируется к стенкам полости и матрице, полимеризуется 20-40 секунд. Финальный слой формирует окончательную форму контактной поверхности — композит выводится до матрицы, создавая выпуклую поверхность с максимальной выпуклостью в пришеечной трети, где должен находиться контактный пункт. После полимеризации последнего слоя деревянные клинья аккуратно удаляются пинцетом, затем снимается матрица — металлическая полоска выводится из межзубного промежутка, открывая сформированную контактную поверхность реставрации. Правильно выполненная реставрация имеет анатомическую выпуклую форму контактной поверхности с четко выраженным контактным пунктом, который должен плотно соприкасаться с контактной поверхностью соседнего зуба.

Проверка качества межзубного контакта является обязательным этапом после снятия матрицы и проводится с помощью зубной нити флосса и специальной артикуляционной фольги толщиной 8-12 микрон. Зубная нить вводится в межзубной промежуток — при правильно сформированном контакте нить должна проходить через контактный пункт с небольшим усилием, ощущением легкого щелчка при прохождении через плотный контакт, не должна застревать, рваться, проходить слишком свободно без усилия, что указывает на отсутствие контакта. Артикуляционная фольга вводится между зубами — при наличии плотного контакта фольга удерживается зубами, не выскальзывает, при вытягивании рвется в области контакта. Если контакт слишком плотный, фольга не проходит между зубами, нить застревает, не проходит — необходима коррекция с небольшим сошлифовыванием выступающей части контактной поверхности мелкозернистыми финишными борами или штрипсами — абразивными полосками для обработки контактных поверхностей.

Профилактика межзубного кариеса

Профилактика развития межзубного кариеса основывается на качественной гигиене межзубных промежутков с обязательным ежедневным использованием зубной нити флосса для механического удаления налета и остатков пищи с контактных поверхностей зубов, недоступных для очищения зубной щеткой. Зубная нить применяется минимум один раз в день вечером перед сном перед основной чисткой зубов щеткой или после каждого приема пищи для максимальной эффективности. Техника использования флосса предполагает отрезание нити длиной 30-40 см, наматывание концов на указательные или средние пальцы обеих рук с оставлением рабочего участка 2-3 см, аккуратное введение нити в межзубной промежуток зигзагообразными пилящими движениями без резкого давления, которое может травмировать десну. Нить огибает контактную поверхность одного зуба, плотно прижимается к ней, протягивается вверх-вниз 5-7 раз для механического удаления налета, затем огибает контактную поверхность соседнего зуба, очищается аналогично. Для каждого межзубного промежутка используется новый чистый участок нити.

Ирригатор полости рта является эффективным дополнением к зубной нити и создает пульсирующую струю воды под давлением 300-800 кПа, которая подается через специальную насадку в межзубные промежутки, вымывая остатки пищи, налет, массируя десны. Ирригатор особенно полезен при наличии мостовидных протезов, брекетов, имплантов, когда использование нити затруднено. Применяется ежедневно вечером после чистки щеткой и флоссом в течение 5-10 минут с обработкой всех межзубных промежутков. В резервуар заливается теплая вода или антисептический раствор хлоргексидина 0,05%, отвар трав. Межзубные ершики — специальные щеточки конусовидной или цилиндрической формы диаметром 0,6-5,0 мм на длинной ручке или гибком держателе — используются для очищения расширенных межзубных промежутков, промывных пространств под мостовидными протезами, вокруг брекетов. Ершик вводится в межзубной промежуток, совершаются возвратно-поступательные движения для механического удаления налета.

Лечение в клинике Униклиник

Клиника Униклиник в Москве предлагает профессиональное лечение межзубного кариеса любой сложности с применением современных технологий микроскопической стоматологии, специализированных матричных систем, композитных материалов премиум-класса для создания анатомически правильных долговечных реставраций контактных поверхностей. Наши стоматологи-терапевты специализируются на лечении сложных форм кариеса, регулярно проходят обучение на курсах повышения квалификации, владеют методиками работы с дентальным микроскопом, техниками формирования межзубного контакта, имеют большой опыт восстановления контактных поверхностей. Клиника оснащена современным оборудованием — операционными микроскопами Carl Zeiss с увеличением до 25 крат для точного препарирования в ограниченном пространстве между зубами, цифровыми радиовизиографами Sirona для выявления скрытого межзубного кариеса на ранних стадиях, LED-полимеризационными лампами для качественной фотополимеризации композитов.

Индивидуальный подход предполагает комплексную диагностику с рентгенографией всех зубов для выявления множественного межзубного кариеса, оценки состояния контактных поверхностей, планирования объема лечения. Составляется детальный план с определением количества пораженных зубов, стадии кариеса на каждой контактной поверхности, методики лечения, последовательности процедур. Применяются только сертифицированные композитные материалы — Filtek Ultimate 3M, Estelite Asteria Tokuyama, Harmonize Kerr с высокой прочностью, износостойкостью, цветостабильностью, отличными манипуляционными свойствами. Используются профессиональные матричные системы — Tofflemire, Palodent, Contact Matrix для правильного формирования контактного пункта, деревянные и композитные клинья различной толщины.

Результаты лечения подтверждаются восстановлением физиологичного межзубного контакта, прекращением застревания пищи, исчезновением дискомфорта, боли, неприятного запаха, долговечностью реставраций 7-10 лет. Мы предоставляем гарантию на лечение сроком 1 год, проводим контрольные осмотры через 3, 6 и 12 месяцев для оценки качества контакта, состояния реставраций, десен, выявления вторичного кариеса. Профилактические визиты каждые 6 месяцев с профессиональной гигиеной, рентгенодиагностикой, обучением правильному использованию зубной нити позволяют предотвратить развитие межзубного кариеса, выявить его на ранней стадии, провести своевременное лечение, сохранив зубы здоровыми на долгие годы.