Профессиональное лечение хронического пульпита в клинике Униклиник в Москве

Клиника Униклиник в Москве специализируется на эндодонтическом лечении всех форм хронического пульпита фиброзного, гангренозного, гипертрофического, обострившегося с применением современных международных протоколов многоэтапной терапии, разработанных Европейским эндодонтическим обществом ESE, Американской ассоциацией эндодонтистов AAE, включающих тщательную механическую обработку корневых каналов машинными никель-титановыми инструментами ProTaper, WaveOne для максимального удаления инфицированного дентина, обильную медикаментозную ирригацию антисептиками гипохлорит натрия 5,25% в объеме 30-50 мл на зуб, хлоргексидин 2%, ЭДТА 17% для удаления смазанного слоя, биопленки, ультразвуковую активацию ирригантов для проникновения в дентинные канальцы, латеральные ответвления глубиной 200-500 микрон, недоступные для инструментов, обязательное временное пломбирование корневых каналов лечебными пастами на основе гидроксида кальция Calcipulpe, Metapex, Calasept с щелочной реакцией pH 12-13, обладающими пролонгированным антимикробным действием 7-21 день, стимулирующими образование заместительного цемента в периапикальной области, купирование хронического воспаления на срок 7-14 дней при фиброзном пульпите, 14-21 день при гангренозном с вторичным периодонтитом для достижения полной дезинфекции, исчезновения гнилостного запаха, симптомов, контроля на повторном визите отсутствия боли, экссудации, постоянное герметичное пломбирование каналов гуттаперчей методом латеральной или вертикальной конденсации с силером AH Plus, BioRoot, восстановление коронковой части композитом, вкладкой, коронкой в зависимости от степени разрушения, что обеспечивает успех лечения 88-94% по данным 5-летних наблюдений, долговременное сохранение зуба 10-20 лет, предотвращение прогрессирования периодонтита, образования кисты, остеомиелита, необходимости удаления, имплантации.

Этиология и патогенез хронического пульпита

Этиология хронического пульпита непосредственно связана с длительным воздействием бактериальной инфекции низкой вирулентности на пульпу зуба при нелеченном глубоком кариесе с истончением дентина над пульповой камерой до 0,2-0,5 мм, проникновением кариесогенных микроорганизмов по дентинным канальцам диаметром 1-3 микрона, их токсинов эндотоксинов, экзотоксинов, ферментов гиалуронидазы, коллагеназы в пульповую камеру, развитием вялотекущего воспалительного процесса, при этом хронический пульпит может быть вторичным, развивающимся из острого пульпита через 2-3 месяца без эндодонтического лечения при вскрытии пульповой камеры кариозным процессом, создании пути оттока серозного, гнойного экссудата через кариозную полость наружу, снижении внутрипульпарного давления, уменьшении сдавления нервных окончаний, стихании острой боли, переходе в хроническую фазу с компенсацией воспаления организмом, формированием защитного барьера из грануляционной ткани, ограничивающего распространение инфекции, или первичным, возникающим изначально как хронический процесс без клинически выраженной острой стадии у пациентов с низкой реактивностью организма, ослабленным иммунитетом, хроническими заболеваниями сахарным диабетом, иммунодефицитом, у детей до 7-10 лет с несформированной иммунной системой, когда организм не способен дать выраженную острую воспалительную реакцию с интенсивной болью, отеком, гиперемией, воспаление сразу приобретает вялотекущий хронический характер. Основными возбудителями хронического пульпита являются факультативные анаэробные бактерии — стрептококки Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, лактобациллы Lactobacillus acidophilus, актиномицеты Actinomyces israelii, а также облигатные анаэробы Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus, особенно при гангренозной форме с гнилостным распадом пульпы, продуцирующие протеолитические ферменты, расщепляющие белки пульпы до индола, скатола, сероводорода H₂S, меркаптанов, придающих характерный гнилостный зловонный запах из кариозной полости при зондировании, дыхании, эндотоксины липополисахариды клеточной стенки грамотрицательных бактерий, стимулирующие выброс медиаторов воспаления простагландинов, интерлейкинов, факторов некроза опухоли из макрофагов, лимфоцитов, поддерживающих хроническое воспаление, резорбцию костной ткани периапикальной области.

Патогенез хронического фиброзного пульпита наиболее распространенной формы 60-70% случаев заключается в компенсаторной реакции организма на длительное хроническое воспаление с преобладанием процессов пролиферации размножения фибробластов, синтеза коллагеновых волокон типа I, III, формирования грубой волокнистой соединительной ткани, замещающей нормальную рыхлую соединительную ткань пульпы, содержащую сосуды артериолы, венулы, капилляры, нервные окончания чувствительные волокна А-дельта и С, одонтобласты — клетки, продуцирующие дентин, что приводит к фиброзному перерождению пульпы, уменьшению ее объема, сморщиванию, уплотнению, снижению кровоснабжения из-за сдавления, облитерации сосудов разрастающейся соединительной тканью, нарушению иннервации, снижению чувствительности пульпы к раздражителям, что клинически проявляется слабовыраженной симптоматикой, периодическими ноющими болями вместо острых приступов, формированию очагов петрификации — отложения солей кальция, образованию дентиклей, петрификатов — кальцифицированных образований в пульповой камере, корневых каналах, облитерирующих просвет, затрудняющих эндодонтическое лечение, прохождение, обработку каналов у пожилых пациентов старше 50-60 лет. При гистологическом исследовании фиброзной пульпы определяется диффузная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, продуцирующими медиаторы хронического воспаления, гиперплазия фибробластов, массивное отложение коллагеновых волокон, расположенных беспорядочно, сдавление, облитерация кровеносных сосудов, уменьшение количества одонтобластов, дистрофические изменения в сохранившихся клетках, очаговая петрификация, минерализация.

Патогенез хронического гангренозного пульпита более тяжелой формы 20-25% случаев связан с некрозом гибелью пульпы в корневых каналах, коронковой пульповой камере при прогрессировании хронического фиброзного пульпита без лечения, присоединении гнилостной анаэробной инфекции Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, продуцирующих мощные протеолитические ферменты коллагеназу, эластазу, катепсины, расщепляющих белки коллаген, эластин, альбумины пульпы, периодонта до аминокислот, пептидов, затем до индола C₈H₇N, скатола C₉H₉N, сероводорода H₂S, меркаптанов, аммиака NH₃, летучих жирных кислот масляной, валериановой, придающих гнилостный зловонный запах, распадом эритроцитов крови с выходом гемоглобина, его окислением, трансформацией в гемосидерин — железосодержащий пигмент желто-коричневого цвета, сульфид железа FeS черного цвета при реакции с сероводородом, проникновением по дентинным канальцам к поверхности коронки, окрашиванием дентина изнутри, просвечиванием через эмаль, что клинически проявляется изменением цвета коронки на серый, серо-коричневый, темно-серый, особенно заметным на передних резцах, клыках в зоне улыбки, создающим выраженный эстетический дефект. При зондировании кариозной полости определяется резкая болезненность при прикосновении зонда к устьям корневых каналов, содержащих живую корневую пульпу в апикальной трети, некротизированную пульпу в коронковой, средней трети, выделение гнилостного экссудата серо-черного цвета с гнилостным запахом, отсутствие кровоточивости в участках некроза. Гистологически определяется некроз тканей в коронковой пульпе, корневой пульпе на различном протяжении, массивная инфильтрация нейтрофилами, распад клеток, бесструктурные массы детрита, колонии бактерий, гнойный экссудат, микроабсцессы, в живой апикальной пульпе хроническое гранулематозное воспаление. Хронический гангренозный пульпит в 60-80% случаев сопровождается вторичным хроническим периодонтитом с распространением инфекции через апикальное отверстие корня в периодонт, образованием периапикальной гранулемы диаметром 5-8 мм, радикулярной кисты 10-30 мм, разрежением резорбцией костной ткани у верхушки корня, что определяется на рентгенограмме как очаг разрежения затемнения с четкими или размытыми границами, требует обязательного временного пломбирования каналов на 14-21 день.

Классификация и клинические формы хронического пульпита

Классификация хронического пульпита по ВОЗ Международной классификации болезней МКБ-10 выделяет три основные клинико-морфологические формы, различающиеся по патоморфологическим изменениям в пульпе, клинической симптоматике, тактике лечения. Хронический фиброзный пульпит pulpitis chronica fibrosa наиболее распространенная форма 60-70% случаев характеризуется фиброзным перерождением пульпы с разрастанием грубой волокнистой соединительной ткани, замещающей нормальную рыхлую соединительную ткань, сосуды, нервы, клиническими проявлениями в виде периодических ноющих тупых болей от холодного, горячего, сладкого, кислого раздражителей, проходящих сразу 3-10 секунд после устранения раздражителя, что отличает от острого пульпита с длительной болью 10-60 минут, длительными светлыми промежутками без боли от нескольких дней до 2-3 месяцев, редкими обострениями 1-2 раза в год с возобновлением острой боли, кариозной полостью на жевательной, контактной поверхности средних или больших размеров, глубокой, сообщающейся с пульповой камерой или близкой к ней, заполненной размягченным дентином, при зондировании болезненность в одной или нескольких точках области устьев каналов, возможна кровоточивость, перкуссия безболезненна или слабо болезненна, ЭОД электровозбудимость снижена до 40-60 мкА вместо нормы 2-6 мкА, рентгенологически периапикальные ткани без изменений или незначительное расширение периодонтальной щели до 0,3-0,5 мм у 30-40% пациентов. Лечение хронического фиброзного пульпита проводится методом витальной или девитальной экстирпации за 1-2 визита, при наличии вторичного периодонтита рекомендуется временное пломбирование на 7-10 дней.

Хронический гангренозный пульпит pulpitis chronica gangrenosa вторая по распространенности форма 20-25% случаев характеризуется некрозом распадом коронковой пульпы, частично корневой в средней трети, сохранением живой корневой пульпы в апикальной трети у верхушки корня, гнилостным распадом тканей с образованием детрита, гнойного экссудата, гнилостного запаха, серым окрашиванием коронки, клиническими проявлениями в виде периодических ноющих болей от горячего вместо холодного при живой пульпе, так как горячее усиливает выделение газов при распаде, давление в канале, боль, облегчение от холодного из-за сужения сосудов, уменьшения давления, гнилостного зловонного запаха из кариозной полости при зондировании, дыхании, неприятного привкуса во рту, изменения цвета коронки на серый, темно-серый на передних зубах, обострений с острой болью, отеком десны, щеки, температурой 2-3 раза в год, глубокой кариозной полостью, сообщающейся с пульповой камерой, при зондировании резкая болезненность при прикосновении к устьям каналов с живой пульпой, отсутствие болезненности, кровоточивости в некротизированных участках, выделение серо-черного гнилостного экссудата с неприятным запахом, перкуссия болезненна при вторичном периодонтите, ЭОД снижена до 60-100 мкА, рентгенологически в 60-80% случаев определяется вторичный хронический периодонтит с разрежением кости у апекса диаметром 3-15 мм, гранулема, киста. Лечение хронического гангренозного пульпита сложное, требует обязательного двух-трехэтапного протокола с временным пломбированием на 14-21 день, антибиотикотерапии при выраженном периодонтите, контроля исчезновения запаха, симптомов.

Хронический гипертрофический пульпит pulpitis chronica hypertrophica наиболее редкая форма 5-10% случаев, называемая также пульпарный полип polyp pulpae, характеризуется гипертрофией разрастанием грануляционной ткани пульпы, выбуханием ее через широкое сообщение кариозной полости с пульповой камерой диаметром 3-5 мм наружу в кариозную полость в виде красного кровоточащего полипа, покрытого эпителием слизистой полости рта при длительном существовании, развивается у детей 7-15 лет, молодых пациентов до 25-30 лет с высокими регенераторными способностями, хорошим кровоснабжением, при широко вскрытой пульповой камере обширной кариозной полостью молярах, механическом раздражении пульпы пищей при жевании, стимулирующем разрастание грануляций, клинически проявляется длительными ноющими болями при жевании, попадании пищи в кариозную полость, механическом раздражении полипа, кровоточивостью десны, кровью на пище, подушке при жевании на больной стороне из-за травмирования васкуляризированного полипа, обострениями при присоединении вторичной инфекции, обширной кариозной полостью на жевательной поверхности моляра с разрушением бугров, широким сообщением с пульповой камерой, при осмотре в полости определяется красное, розово-красное мясистое образование полип диаметром 3-8 мм, возвышающееся над дном полости, легко кровоточащее при зондировании, покрытое сероватым эпителием при длительном существовании более 6-12 месяцев. Лечение хронического гипертрофического пульпита включает полное удаление гипертрофированной пульпы, полипа экскаватором, механическую обработку каналов, временное пломбирование на 7-14 дней при кровоточивости, обильной грануляционной ткани, постоянное пломбирование, восстановление коронки пломбой, вкладкой, коронкой из-за значительного разрушения.

Дифференциальная диагностика и эндодонтическое лечение

Дифференциальная диагностика хронического пульпита проводится с глубоким кариесом, хроническим периодонтитом, острым пульпитом в стадии обострения для определения правильной тактики лечения. С глубоким кариесом хронический фиброзный пульпит дифференцируют по характеру боли — при кариесе кратковременная 3-5 секунд, проходящая немедленно после устранения раздражителя, при пульпите более длительная 10-30 секунд, сохраняющаяся после устранения, по ЭОД — при кариесе 2-6 мкА норма, при пульпите 40-60 мкА снижение, по зондированию дна — при кариесе болезненно по всему дну, при пульпите резко болезненно в точках сообщения с пульповой камерой, по рентгену — при кариесе глубокая полость близко к пульпе без сообщения, при пульпите сообщение или истончение дентина менее 0,5 мм. С хроническим периодонтитом хронический пульпит дифференцируют по наличию или отсутствию боли от раздражителей — при пульпите есть боль от холодного, горячего, при периодонтите нет реакции, по ЭОД — при пульпите 40-100 мкА снижена, но пульпа жива, при периодонтите более 100 мкА или нет реакции, пульпа мертва, по перкуссии — при пульпите слабо болезненна или безболезненна, при периодонтите резко болезненна, по рентгену — при пульпите периодонт в норме или незначительное расширение щели, при периодонтите разрежение кости у апекса 3-20 мм, гранулема, киста. С острым пульпитом в стадии ремиссии хронический дифференцируют по анамнезу — при остром недавнее начало дней назад, при хроническом длительное течение месяцы, годы, по характеру боли — при остром интенсивная приступообразная, при хроническом слабая периодическая, по морфологии пульпы — при остром серозное, гнойное воспаление обратимое, при хроническом фиброз, некроз, гипертрофия необратимые.

Эндодонтическое лечение хронического пульпита в клинике Униклиник проводится по протоколу витальной или девитальной экстирпации с обязательным многоэтапным подходом, временным пломбированием корневых каналов лечебными антисептическими пастами на основе гидроксида кальция Ca(OH)₂ Calcipulpe, Metapex, Calasept на 7-21 день в зависимости от формы. Витальная экстирпация под местной анестезией предпочтительна при хроническом фиброзном пульпите без вторичного периодонтита, выраженного воспаления, позволяет провести лечение за 1-2 визита — первый для удаления пульпы, обработки, временного пломбирования 7-10 дней, второй для постоянного пломбирования гуттаперчей, реставрации. Девитальная экстирпация с наложением девитализирующей пасты с мышьяком или без мышьяка Девит-АРС, Девит-П на 24-48 часов для некротизации пульпы применяется при невозможности анестезии аллергия, непереносимость, выраженном рвотном рефлексе, страхе пациента перед инъекцией, у детей, но требует 3-4 визита, в настоящее время используется редко. При хроническом гангренозном пульпите с вторичным периодонтитом обязательно двух-трехэтапное лечение — первый визит для удаления некротизированной пульпы, детрита, тщательной обработки каналов, обильной ирригации гипохлоритом 5,25% 40-50 мл, временного пломбирования пастой с гидроксидом кальция на 14-21 день, антибиотикотерапии линкомицин 500 мг 3 раза/день, метронидазол 500 мг 2 раза/день 7-10 дней при выраженном периодонтите, второй визит через 14-21 день для контроля отсутствия запаха, боли, экссудации, замены пасты на новую порцию еще на 7-14 дней при сохранении симптомов, третий визит для постоянного пломбирования гуттаперчей методом латеральной или вертикальной конденсации, реставрации. Успех лечения хронического пульпита при соблюдении протокола, качественной обработке всех каналов, герметичной обтурации, временном пломбировании составляет 88-94% по данным 5-летних клинических рентгенологических наблюдений, зуб сохраняется, функционирует, периодонтит не развивается, кость восстанавливается.

Прогноз лечения хронического пульпита благоприятный при своевременном обращении, правильной диагностике, качественном эндодонтическом лечении с соблюдением протоколов, временном пломбировании при показаниях, герметичной обтурации, восстановлении коронки — зуб сохраняется 10-20 лет и более, периодонтит не развивается, гранулемы, кисты не образуются, костная ткань у апекса восстанавливается при наличии вторичного периодонтита через 6-12 месяцев по данным контрольных рентгенограмм. Клиника Униклиник предоставляет гарантию 1 год на эндодонтическое лечение, бесплатные контрольные осмотры, рентгены через 3, 6, 12 месяцев для мониторинга состояния периапикальных тканей, качества обтурации, своевременного выявления осложнений реинфекции, необходимости перелечивания, хотя при качественном лечении осложнения возникают редко 5-8% случаев. Профилактика хронического пульпита заключается в своевременном лечении острого пульпита в течение 24-48 часов от появления симптомов, не допуская перехода в хронический через 2-3 месяца, лечении кариеса на ранних стадиях пятна, поверхностного, среднего до достижения глубокого с истончением дентина, проникновением инфекции к пульпе, регулярных профилактических осмотрах каждые 6 месяцев для выявления скрытых кариозных полостей, начальных стадий пульпита без симптомов, профессиональной гигиене для удаления налета, камня, содержащих кариесогенные бактерии, качественной домашней гигиене чистка 2 раза день щеткой, паст ой с фтором, флоссы для очищения контактных поверхностей, ирригатор, ограничении углеводов сахара, сладостей, частоты приемов пищи до 5-6 раз день вместо 10-15, что снижает образование кислот, деминерализацию эмали, развитие кариеса, пульпита, сохраняет зубы здоровыми долгие годы.