Современное лечение периодонтита у детей в клинике Униклиник

Периодонт представляет собой комплекс тканей, окружающих и фиксирующих зуб в костной альвеоле челюсти. Он включает соединительнотканную связку с коллагеновыми волокнами, которая одним концом прикреплена к цементу корня зуба, другим — к компактной пластинке альвеолы. Периодонт выполняет критически важные функции — опорно-удерживающую (фиксация зуба), амортизирующую (распределение жевательной нагрузки), трофическую (питание через сосуды), сенсорную (болевая и проприоцептивная чувствительность), защитную (барьер от распространения инфекции). У детей периодонт имеет особенности — широкая периодонтальная щель, рыхлая структура волокон, обильное кровоснабжение, что способствует быстрому распространению воспаления.

Этиология и патогенез периодонтита у детей

По происхождению периодонтит классифицируется на инфекционный, травматический и медикаментозный. Инфекционный периодонтит является наиболее распространенным и развивается как осложнение пульпита, когда патогенные микроорганизмы из инфицированной некротизированной пульпы проникают через апикальное отверстие корня в периапикальные ткани. Основными возбудителями являются стрептококки, стафилококки, анаэробные бактерии, которые продуцируют токсины и ферменты, повреждающие ткани периодонта. Бактерии и их токсины вызывают воспалительную реакцию с гиперемией, отеком, экссудацией, инфильтрацией лейкоцитами.

В молочных зубах инфекция быстро распространяется из пульповой камеры в корневые каналы и далее в периодонт из-за широких дентинных канальцев, больших апикальных отверстий, коротких корней. У детей дошкольного возраста периодонтит часто развивается на фоне множественного осложненного кариеса при отсутствии своевременного стоматологического лечения. Хронический очаг инфекции в периодонте молочного зуба представляет реальную угрозу для зачатка постоянного зуба, расположенного непосредственно под корнями молочного. Токсины и бактерии могут проникать к зачатку, вызывать гибель ростковой зоны, гипоплазию эмали будущего постоянного зуба, его деформацию.

Травматический периодонтит развивается при острой травме зуба — ушибе, вывихе, переломе корня, когда повреждается сосудисто-нервный пучок, входящий через апикальное отверстие. Пульпа некротизируется, инфицируется, воспаление распространяется на периодонт. Хроническая травма возникает при аномалиях прикуса с травматической окклюзией, бруксизме, вредных привычках. Медикаментозный (токсический) периодонтит развивается как осложнение эндодонтического лечения при выведении за верхушку корня агрессивных препаратов — мышьяковистой пасты, формалина, фенола, сильных антисептиков. Эти вещества вызывают химический ожог тканей периодонта с асептическим некрозом и последующим присоединением инфекции.

Классификация периодонтита у детей

По характеру течения различают острый и хронический периодонтит. Острый периодонтит проходит две фазы — серозную и гнойную. В фазе серозного воспаления периодонт инфильтрирован лейкоцитами, отечен, сосуды расширены, появляется серозный экссудат. Клинически проявляется постоянной ноющей болью, усиливающейся при накусывании, ощущением выросшего зуба. Перкуссия зуба болезненна. Фаза длится 1-3 дня. При отсутствии лечения процесс переходит в гнойную фазу — образуется гнойный экссудат, формируется периапикальный абсцесс. Боль становится интенсивной, пульсирующей, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва.

Зуб подвижен, перкуссия резко болезненна, слизистая в проекции верхушки корня гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Развивается коллатеральный отек мягких тканей — припухлость щеки, губы, сглаженность носогубной складки. Ребенок отказывается от еды, не может спать, держится за щеку, температура повышается до 37,5-38,5°C. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны. Гнойный экссудат ищет путь оттока — через корневой канал при его открытии, через костную ткань с формированием поднадкостничного абсцесса (периостита), через десну с образованием свищевого хода.

Хронический периодонтит развивается как исход острого при его неполном разрешении или формируется первично без острой фазы при слабовирулентной инфекции, хорошей реактивности организма. По морфологическим изменениям выделяют три формы — фиброзный, гранулирующий и гранулематозный. Хронический фиброзный периодонтит характеризуется замещением нормальных тканей периодонта грубоволокнистой соединительной тканью, может протекать бессимптомно. На рентгене определяется расширение периодонтальной щели у верхушки корня. Процесс стабильный, не склонен к обострению, но требует лечения для предотвращения прогрессирования.

Хронический гранулирующий периодонтит является наиболее активной деструктивной формой с разрастанием грануляционной ткани, резорбцией костной ткани альвеолы, цемента и дентина корня. Клинически проявляется периодическими болями при накусывании, дискомфортом, образованием свища на десне с гнойным отделяемым. Свищ может периодически открываться и закрываться. На рентгене определяется очаг разрежения костной ткани у верхушки корня с нечеткими контурами. Процесс активно прогрессирует, представляет наибольшую опасность для зачатка постоянного зуба. Хронический гранулематозный периодонтит характеризуется формированием гранулемы — ограниченного очага разрастания грануляционной ткани, окруженной соединительнотканной капсулой.

Особенности диагностики периодонтита у детей

Диагностика периодонтита у детей базируется на жалобах, анамнезе, клиническом обследовании и обязательной рентгенографии. При сборе анамнеза выясняется характер боли, ее продолжительность, связь с раздражителями, наличие травмы, предшествующее стоматологическое лечение. При остром периодонтите родители сообщают о внезапной сильной боли, отеке, повышении температуры. При хроническом — о длительном дискомфорте, периодических обострениях, появлении «прыщика» на десне. Внешний осмотр выявляет асимметрию лица при коллатеральном отеке, увеличение и болезненность поднижнечелюстных лимфоузлов при процессе на нижней челюсти.

Осмотр полости рта обнаруживает причинный зуб с глубокой кариозной полостью или обширной пломбой, изменение цвета коронки при некрозе пульпы. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня гиперемирована, отечна при остром процессе, может быть свищевой ход при хроническом гранулирующем периодонтите. Зондирование кариозной полости безболезненно, полость может сообщаться с пульповой камерой, зонд свободно проникает в каналы. Из полости ощущается гнилостный запах при гангренозном пульпите, предшествовавшем периодонтиту. Перкуссия зуба резко болезненна при остром периодонтите, слабо болезненна или безболезненна при хроническом.

Термодиагностика показывает отсутствие реакции пульпы на температурные раздражители, что свидетельствует о ее гибели. Электроодонтодиагностика определяет некроз пульпы — отсутствие реакции при силе тока более 100 мкА, тогда как у здоровых зубов порог возбудимости 2-6 мкА. Рентгенография является обязательным методом диагностики периодонтита и проводится до начала лечения для оценки состояния периапикальных тканей, степени формирования или резорбции корней, близости зачатка постоянного зуба. При остром периодонтите изменения на рентгене могут отсутствовать или определяется расширение периодонтальной щели.

При хроническом фиброзном периодонтите периодонтальная щель расширена равномерно. При гранулирующем — очаг разрежения костной ткани у верхушки корня неправильной формы с нечеткими контурами, размером 3-5 мм. При гранулематозном — округлый очаг деструкции 3-6 мм с четкими контурами. Радикулярная киста диагностируется при размере очага более 6 мм с четкой линией склероза по периферии. У детей рентгенологическая картина периодонтита молочных зубов имеет особенности — зона разрежения часто распространяется в область фуркации корней, может определяться резорбция межкорневой перегородки, близкое расположение зачатка постоянного зуба.

Консервативное лечение периодонтита у детей

Консервативное лечение периодонтита направлено на устранение инфекции из корневых каналов и периапикальных тканей, купирование воспаления, стимуляцию регенерации периодонта и проводится в несколько посещений с интервалом 3-7 дней. Первое посещение начинается с качественного обезболивания — инфильтрационная или проводниковая анестезия артикаином. При остром гнойном периодонтите анестезия может быть недостаточно эффективна из-за кислой среды воспаления, снижающей действие местных анестетиков. В таких случаях первоочередной задачей является обеспечение оттока гнойного экссудата, что сразу облегчает состояние пациента.

Операционное поле изолируется коффердамом для защиты от слюны, обеспечения сухости, предотвращения аспирации и проглатывания антисептиков. Удаляются все кариозные ткани, некротизированный дентин, старые пломбы. Раскрывается полость зуба, удаляется крыша пульповой камеры, создается прямолинейный доступ к устьям корневых каналов. Если пульпа не была удалена ранее, проводится экстирпация путридных некротических масс из каналов пульпэкстракторами. У молочных зубов с резорбированными корнями манипуляции проводятся крайне осторожно, чтобы не повредить зачаток постоянного зуба.

Механическая обработка корневых каналов проводится эндодонтическими файлами K-типа или ротационными никель-титановыми инструментами для удаления инфицированного дентина со стенок, расширения канала, создания условий для антисептической обработки. Работа файлами ведется на рабочую длину, которая у детей определяется с помощью апекслокатора или по рентгену и составляет на 1-2 мм короче рентгенологической верхушки корня. Необходимо избегать выведения инструментов за апекс, чтобы не травмировать периодонт и зачаток. У молочных зубов в стадии резорбции механическая обработка может быть ограничена из-за несформированных или рассасывающихся корней.

Антисептическая обработка является ключевым этапом лечения периодонтита и проводится обильным промыванием каналов растворами антисептиков. Используется гипохлорит натрия 1-3% — мощный антисептик, растворяющий органические остатки, дезинфицирующий дентин. Промывание проводится из шприца через эндодонтическую иглу, введенную в канал на 2/3 рабочей длины. Антисептик должен заполнять канал, но не выводиться за апекс под давлением. Дополнительно применяются хлоргексидин 0,05-2%, ЭДТА для удаления смазанного слоя. Каналы тщательно высушиваются бумажными абсорбирующими штифтами.

Временное пломбирование и медикаментозное лечение

После механической и антисептической обработки каналов проводится временное пломбирование лечебными пастами с антибактериальным, противовоспалительным, остеотропным действием. Наиболее эффективны пасты на основе гидроксида кальция — Метапекс, Каласепт, Апексдент. Гидроксид кальция обладает выраженным антимикробным действием благодаря высокой щелочности pH 12-13, губительной для бактерий. Стимулирует репаративные процессы в периодонте, способствует образованию твердых тканей, нейтрализует токсины. Паста вводится в канал каналонаполнителем или на бумажном штифте до верхушки, но без выведения за апекс.

Для лечения деструктивных форм хронического периодонтита применяются комбинированные пасты, содержащие гидроксид кальция с йодоформом. Йодоформ обладает пролонгированным антисептическим действием, стимулирует регенерацию костной ткани, рассасывается при случайном выведении за верхушку корня. Широко используются пасты Метапекс, содержащий гидроксид кальция 38%, йодоформ 30%, силиконовое масло, и Витапекс с похожим составом. Эти материалы показаны для временного пломбирования каналов молочных зубов, постоянных зубов с несформированными корнями.

После заполнения каналов лечебной пастой устанавливается герметичная временная пломба из стеклоиономерного цемента, которая должна надежно изолировать полость зуба от слюны, предотвратить реинфицирование каналов, вымывание лечебной пасты. Ребенку назначается системная антибиотикотерапия — амоксициллин с клавулановой кислотой в дозе 40-50 мг/кг/сут в 3 приема курсом 5-7 дней, или азитромицин 10 мг/кг/сут однократно 3 дня. Антибиотики подавляют инфекцию в периапикальных тканях, предотвращают распространение воспаления, развитие осложнений.

Назначаются полоскания антисептиками — хлоргексидин 0,05%, мирамистин 2-3 раза в день после еды и чистки зубов. При выраженном отеке и боли назначаются нестероидные противовоспалительные препараты — ибупрофен 10 мг/кг каждые 6-8 часов, парацетамол 15 мг/кг каждые 6 часов. Рекомендуется щадящая диета с исключением твердой, горячей, острой пищи, жевание на здоровой стороне. Физиотерапевтические методы усиливают эффективность медикаментозного лечения — флюктуоризация, УВЧ-терапия, лазеротерапия улучшают микроциркуляцию, оказывают противовоспалительное, обезболивающее действие.

Постоянное пломбирование каналов и реставрация

Второе посещение проводится через 3-5 дней при положительной клинической динамике — исчезновении боли, отека, нормализации температуры, безболезненности перкуссии зуба. После анестезии и изоляции коффердамом удаляется временная пломба, из каналов извлекается лечебная паста, проводится контрольное промывание антисептиками, высушивание. Оценивается состояние периодонта по субъективным ощущениям ребенка при зондировании канала, по наличию или отсутствию экссудата, кровоточивости. При сохранении воспалительных явлений каналы повторно пломбируются лечебной пастой, назначается следующий визит через 5-7 дней.

При благоприятном течении, отсутствии жалоб, экссудации, болезненности проводится постоянное пломбирование корневых каналов. Для молочных зубов используются рассасывающиеся пасты на основе оксида цинка с йодоформом, гидроксида кальция, которые должны резорбироваться вместе с корнями зуба при физиологической смене, не препятствовать прорезыванию постоянного зуба. Применяются Эндометазон, Метапекс, Витапекс, Каласепт. Пасты вводятся в каналы каналонаполнителем или машинным способом с контролем заполнения до верхушки корня без выведения за апекс.

Для постоянных зубов с несформированными корнями также применяются рассасывающиеся пасты до завершения формирования апекса. Современный метод — создание апикального барьера из МТА в области незакрытой верхушки корня с последующим пломбированием канала гуттаперчей. После пломбирования каналов проводится рентген-контроль для оценки качества обтурации — каналы должны быть запломбированы на всю длину до физиологической верхушки, материал равномерно распределен, без пустот и выведения за апекс. При неудовлетворительном заполнении материал удаляется, проводится повторное пломбирование.

Восстановление коронковой части зуба проводится композитными материалами или стеклоиономерными цементами с восстановлением анатомической формы, окклюзионных контактов. При обширных разрушениях молочных моляров после лечения периодонтита показано восстановление стандартными металлическими коронками для предотвращения сколов, переломов, обеспечения герметичности, защиты зуба до естественной смены. Для передних зубов используются эстетические коронки Strip или циркониевые. Пациент остается под диспансерным наблюдением с контрольными осмотрами через 1, 3, 6 месяцев и контрольной рентгенографией для оценки процессов репарации костной ткани.

Хирургическое лечение периодонтита

Хирургические методы применяются при неэффективности консервативного лечения, обширной деструкции периапикальных тканей, угрозе повреждения зачатка постоянного зуба, обострении процесса с формированием абсцесса, поднадкостничного гнойника. При периостите (флюсе) проводится разрез слизистой и надкостницы в области проекции верхушки корня, эвакуация гнойного экссудата, дренирование резиновой полоской или силиконовой трубкой на 2-3 дня. Назначаются антибиотики, противовоспалительные препараты, полоскания, физиотерапия. После стихания острых явлений решается вопрос о консервативном лечении или удалении зуба.

Удаление зуба показано при обширной деструкции костной ткани в области фуркации и верхушек корней молочного зуба, когда гнойный процесс распространяется на зачаток постоянного зуба, при подвижности 3 степени, вертикальном переломе корня, безуспешности консервативного лечения. Удаление проводится атравматично под адекватной анестезией с ревизией лунки, удалением патологических тканей, кюретажем. Назначаются антибиотики, обезболивающие, рекомендации по гигиене. При раннем удалении молочного зуба показано ортодонтическое протезирование для предотвращения смещения соседних зубов и нарушения прикуса.

Резекция верхушки корня — хирургический метод лечения хронического периодонтита постоянных зубов, заключающийся в удалении верхушки корня вместе с патологически измененными периапикальными тканями через доступ со стороны преддверия полости рта. У детей применяется редко, в основном при периодонтите фронтальных постоянных зубов верхней челюсти при неэффективности консервативного лечения, наличии гранулемы, кисты, невозможности эндодонтического перелечивания. Противопоказана при острых процессах, обширной деструкции кости, подвижности зуба 2-3 степени, несформированных корнях.

Профилактика периодонтита у детей

Профилактика периодонтита заключается в предупреждении кариеса и его осложнений. Первичная профилактика включает рациональную гигиену полости рта с момента прорезывания первых зубов, использование фторсодержащих паст, ограничение углеводов в рационе, исключение ночных кормлений сладкими смесями после года. Регулярные профилактические осмотры у стоматолога каждые 3-4 месяца позволяют выявлять кариес на ранних стадиях и проводить своевременное лечение. Профессиональная гигиена с удалением налета и зубного камня, реминерализующая терапия, герметизация фиссур первых постоянных моляров снижают риск кариеса.

Вторичная профилактика — это своевременное качественное лечение кариеса и пульпита для предотвращения развития периодонтита. Важно обращаться к стоматологу при первых симптомах заболевания, не допускать перехода кариеса в пульпит, а пульпита в периодонтит. Качественное эндодонтическое лечение пульпита с тщательной обработкой каналов, герметичным пломбированием предотвращает развитие периодонтита. Третичная профилактика — это диспансерное наблюдение детей с хроническим периодонтитом, контроль эффективности лечения, предупреждение обострений и осложнений. Санация полости рта перед плановыми хирургическими операциями, иммунодепрессивной терапией исключает риск одонтогенной инфекции.

Преимущества лечения периодонтита в клинике Униклиник

Детская стоматологическая клиника «Униклиник» в Москве оснащена современным оборудованием для качественного эндодонтического лечения периодонтита у детей. Используются дентальные микроскопы с увеличением до 30 раз, позволяющие визуализировать устья каналов, контролировать качество обработки, обнаруживать дополнительные каналы. Применяются апекслокаторы последнего поколения для точного определения рабочей длины каналов без многократных рентгеновских снимков. Эндодонтические наконечники с контролируемым крутящим моментом обеспечивают безопасную работу ротационными никель-титановыми файлами без риска перелома инструмента в канале.

Наши детские стоматологи-эндодонтисты имеют специализацию по лечению заболеваний пульпы и периодонта, регулярно повышают квалификацию, владеют современными протоколами консервативного и хирургического лечения периодонтита. Врачи используют только сертифицированные материалы ведущих производителей — лечебные пасты на основе гидроксида кальция и МТА, безопасные антисептики, рассасывающиеся пасты для пломбирования каналов молочных зубов. Лечение проводится под эффективной анестезией, при необходимости применяется седация закисью азота или лечение под наркозом для комфорта гиперактивных и тревожных детей.

Индивидуальный подход, использование коффердама для изоляции операционного поля, соблюдение протоколов асептики и антисептики, рентген-контроль на всех этапах лечения обеспечивают высокую эффективность терапии периодонтита. Клиника имеет удобное расположение в Москве, комфортную детскую зону ожидания, доброжелательный персонал. Прозрачные цены, возможность рассрочки, скидки по программам лояльности делают качественное стоматологическое лечение доступным. Записаться на консультацию и лечение периодонтита у детского стоматолога можно по телефону или через форму онлайн-записи на сайте клиники в удобное для вас время.