Профессиональное лечение пульпита трехканального зуба в клинике Униклиник в Москве

Клиника Униклиник в Москве специализируется на эндодонтическом лечении пульпита трехканальных моляров любой степени сложности, включая случаи с искривленными каналами, облитерацией, кальцификациями, необходимостью повторного перелечивания после некачественного предыдущего лечения с применением современных международных протоколов эндодонтии, обязательного использования дентального операционного микроскопа Carl Zeiss, Leica с увеличением 16-25 крат для детальной визуализации дна пульповой камеры, устьев всех трех каналов, поиска дополнительного четвертого MB2 канала в 95% случаев его наличия, обнаружения трещин, перфораций, контроля качества обработки, обтурации, машинных никель-титановых инструментов последнего поколения ProTaper Ultimate, WaveOne Gold, Mtwo с повышенной гибкостью, памятью формы, сопротивлением циклической усталости, работающих во вращающемся эндомоторе с контролем крутящего момента, автоматическим реверсом при заклинивании, предотвращающим поломку инструмента, ультразвуковых активаторов ирригантов для трехмерной дезинфекции дентинных канальцев, изотмусов, латеральных ответвлений, недоступных для файлов, термопластической системы вертикальной конденсации горячей гуттаперчи для герметичной обтурации сложной системы каналов без пустот, что обеспечивает максимальное качество эндодонтического лечения, успех 92-95% по данным 5-летних наблюдений, долговременное сохранение моляра 10-20 лет и более, предотвращение вторичного периодонтита, реинфекции, необходимости повторного лечения, удаления, имплантации, высокую удовлетворенность пациентов результатом, отсутствием боли, осложнений, восстановлением жевательной функции.

Анатомические особенности трехканальных зубов

Анатомические особенности трехканальных моляров, определяющие специфику, сложность, длительность эндодонтического лечения пульпита, заключаются в наличии трех отдельных корней на верхней челюсти — двух щечных мезиально-щечного МВ и дистально-щечного DB, одного небного Р, на нижней челюсти — двух корней мезиального М с двумя каналами ML мезиально-язычный и MB мезиально-щечный и дистального D с одним каналом, содержащих три основных корневых канала, часто дополнительный четвертый канал, многочисленные латеральные ответвления, изотмусы — соединения между каналами, дельтовидные апикальные разветвления в апикальной трети, формирующие сложную трехмерную систему корневых каналов общим объемом 0,02-0,05 мл, требующую тщательной дезинфекции для предотвращения реинфекции, периодонтита. Первый моляр верхней челюсти имеет три корня длиной 10-14 мм каждый, три основных канала — мезиально-щечный MB, дистально-щечный DB, небный P, причем небный канал самый длинный 20-22 мм, широкий, прямой, легко проходимый, дистально-щечный средней сложности 18-20 мм, мезиально-щечный самый проблемный 18-20 мм, часто содержит дополнительный второй мезиально-щечный канал MB2, расположенный палатинально кзади от основного MB1 на расстоянии 1-3 мм, соединенный с ним бороздой, перешейком на дне пульповой камеры, встречающийся в 70-95% случаев по данным исследований с использованием микроскопа, конусно-лучевой компьютерной томографии КЛКТ, но обнаруживаемый врачами без микроскопа только в 30-50% случаев, остающийся необработанным, содержащим бактерии, некротизированную пульпу, являющимся основной причиной неудач эндодонтического лечения, развития вторичного периодонтита, необходимости перелечивания через 2-5 лет.

Первый моляр нижней челюсти имеет два мощных корня — мезиальный М длиной 14-16 мм и дистальный D длиной 14-15 мм, содержит три корневых канала — два в мезиальном корне мезиально-язычный ML и мезиально-щечный MB длиной 19-21 мм каждый, часто искривленные под углом 20-35° дистально в апикальной трети, соединенные изотмусом перешейком на различных уровнях в 60-70% случаев, требующим тщательной ультразвуковой обработки, и один в дистальном корне D длиной 20-22 мм, обычно широкий, овальный, прямой. Второй моляр нижней челюсти анатомически похож на первый, имеет два корня, три канала — ML, MB, D, но корни более прямые, каналы менее искривлены, что немного упрощает лечение, однако расположен глубже в полости рта, доступ затруднен, требуется широкое открывание рта, ретракция щеки, языка. Искривления корневых каналов моляров в апикальной трети под углом 15-45° создают значительные сложности при прохождении на рабочую длину тонкими К-файлами размеров 06-10, требуют предварительного изгибания инструментов, копийных движений, осторожности для предотвращения создания ступеньки ledge — блокировки канала дентинными опилками, невозможности дальнейшего прохождения, транспортации апикального отверстия — смещения физиологического апекса, перфорации стенки корня — создания искусственного сообщения канала с периодонтом, поломки инструмента при чрезмерном усилии, ротации, что приводит к неполной обработке, инфицированности апикальной трети, развитию периодонтита.

Кальцификация, облитерация корневых каналов моляров у пациентов старше 50-60 лет, связанная с отложением вторичного, третичного дентина в просвете канала, уменьшением его диаметра с 0,5-1,0 мм до 0,1-0,3 мм, частичным или полным закрытием дентиклями, петрификатами — кальцифицированными образованиями в пульповой камере, каналах, создает максимальные сложности при эндодонтическом лечении пульпита, требует применения микроскопа для визуализации, ультразвуковых насадок для удаления дентиклей, специальных тонких К-файлов размеров 06-08 из нержавеющей стали с повышенной жесткостью для прохождения облитерированного участка, обильной ирригации ЭДТА 17% для хелатирования, размягчения кальцифицированных тканей, терпения, времени 30-60 минут на прохождение одного канала, высокого риска создания ступеньки, перфорации при чрезмерном усилии, поэтому облитерированные каналы моляров относятся к категории повышенной сложности, требуют лечения опытным эндодонтистом под микроскопом.

Клиническая картина и диагностика пульпита трехканального зуба

Клинические проявления пульпита трехканального моляра соответствуют общим симптомам острого или хронического пульпита, включают приступы острой самопроизвольной боли при остром серозном, гнойном пульпите или периодическую ноющую боль от раздражителей при хроническом фиброзном, гипертрофическом пульпите, но имеют определенные особенности, связанные с локализацией в жевательных зубах, близостью к ветвям тройничного нерва, выраженной иррадиацией боли. Острый пульпит моляра характеризуется интенсивными приступами острой пульсирующей боли продолжительностью 30-60 минут и дольше при диффузной форме с распространением воспаления на всю коронковую и корневую пульпу всех трех каналов, короткими светлыми промежутками 10-30 минут, резким усилением боли от холодного холодной воды, воздуха, мороженого, горячего при переходе в гнойную стадию, ночью в горизонтальном положении из-за увеличения притока крови к голове, повышения венозного давления, усиления отека пульпы, сдавления нервных окончаний, при жевании твердой пищи, накусывании на больной моляр из-за передачи давления через тонкий слой дентина на воспаленную гиперемированную пульпу, при перкуссии вертикальном постукивании по жевательной поверхности зуба. Характерной особенностью пульпита моляров является выраженная иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва — на верхней челюсти по второй ветви n. maxillaris в висок, скуловую область, ухо, глазницу, на нижней челюсти по третьей ветви n. mandibularis в подбородок, нижнюю губу, шею, ухо, противоположную сторону челюсти, что затрудняет локализацию больного зуба, пациент не может точно указать его, говорит «болит вся челюсть», «половина головы», «все зубы сразу», требуется тщательная дифференциальная диагностика с применением электроодонтодиагностики, холодовой пробы каждого зуба, рентгенографии.

Объективное клиническое обследование при пульпите трехканального моляра выявляет глубокую кариозную полость на жевательной окклюзионной поверхности в области фиссур, на контактной апроксимальной медиальной или дистальной поверхности между молярами под десной, труднодоступную для визуального осмотра без зеркала, требующую рентгенодиагностики для выявления, заполненную размягченным пигментированным дентином темно-коричневого, черного цвета, остатками пищи, при зондировании дна полости стоматологическим зондом определяется резкая болезненность в нескольких точках областях рогов пульпы при остром очаговом пульпите с локализацией воспаления в коронковой пульпе или по всему дну при остром диффузном, хроническом обострившемся пульпите с вовлечением корневой пульпы всех трех каналов, возможна кровоточивость при случайном вскрытии пульповой камеры перфорации дна диаметром 1-2 мм, обнажении пульпы розового или серо-красного цвета с блестящей поверхностью при остром серозном воспалении или тусклой, матовой при гнойном. Перкуссия вертикальное, горизонтальное постукивание по жевательной поверхности моляра ручкой зонда при остром пульпите безболезненна или слабо болезненна, так как воспаление локализовано в пульпе, не распространяется на периодонт, резко болезненная перкуссия указывает на развитие вторичного периодонтита, распространение инфекции за апекс, требует коррекции тактики лечения, временного пломбирования лечебными пастами. Термодиагностика холодовая проба с использованием снега углекислоты CO₂ температурой -78°C, ледяной воды +4°C, хлорэтила выявляет длительную боль от холодного, сохраняющуюся 15-60 минут после удаления раздражителя, не проходящую сразу, что патогномонично специфично для пульпита и отличает его от глубокого кариеса с кратковременной болью 3-5 секунд, гиперестезии с болью во время действия раздражителя 1-2 секунды. Электроодонтодиагностика ЭОД — определение порога электровозбудимости пульпы при воздействии электрическим током возрастающей силы с активного электрода-иглы, установленной на жевательную поверхность моляра, до пассивного электрода-крючка на губе — при остром пульпите моляра показывает снижение порога электровозбудимости до 20-60 мкА микроампер вместо нормальных 2-6 мкА для здоровой пульпы, что указывает на выраженное воспаление, снижение жизнеспособности, но сохранение нервной проводимости, возможность ответной реакции в виде покалывания, боли при достижении порога.

Рентгенодиагностика обязательна до начала эндодонтического лечения пульпита трехканального моляра для оценки анатомии корней, их количества два или три, длины 10-16 мм, степени искривления, расхождения под углом 20-60°, количества корневых каналов три или четыре с дополнительным MB2, степени их облитерации, состояния периапикальных тканей вокруг верхушек трех корней для исключения вторичного периодонтита с разрежением кости, наличия старых пломб в каналах при повторном лечении, качества предыдущей обтурации, планирования эндодонтического доступа, выбора инструментов, прогнозирования сложностей, времени лечения 90-180 минут. Прицельная внутриротовая рентгенография радиовизиография на дентальном аппарате, ортопантомограмма ОПТГ панорамный снимок обеих челюстей позволяют оценить общее состояние моляра, наличие глубокой кариозной полости, близкой к пульповой камере или сообщающейся с ней, периапикальных изменений, но имеют ограничения — двухмерное плоскостное изображение с наложением анатомических структур, искажением 15-25%, невозможностью точной оценки трехмерной анатомии корневых каналов, расположения дополнительного MB2 канала. Конусно-лучевая компьютерная томография КЛКТ — трехмерное исследование с вращением конусообразного рентгеновского пучка вокруг головы пациента, получением 150-600 послойных срезов толщиной 0,075-0,3 мм, реконструкцией объемного 3D изображения в аксиальной, сагиттальной, коронарной плоскостях — золотой стандарт диагностики перед эндодонтическим лечением сложных случаев трехканальных моляров с искривленными, облитерированными каналами, подозрением на дополнительный MB2, средний медиальный канал в первом моляре нижней челюсти, трещину, перелом корня, перфорацию после предыдущего лечения, позволяет детально визуализировать систему корневых каналов в разных плоскостях, измерить длину каждого канала с точностью до 0,1 мм, оценить степень искривления, облитерации, обнаружить MB2 канал в 90-95% случаев его наличия, спланировать оптимальный доступ, выбрать инструменты, предсказать время лечения, избежать осложнений.

Методика эндодонтического лечения пульпита трехканального зуба

Эндодонтическое лечение пульпита трехканального моляра в клинике Униклиник проводится по современному международному протоколу, разработанному Европейским эндодонтическим обществом ESE, Американской ассоциацией эндодонтистов AAE, включающему обязательные последовательные этапы, соблюдение которых обеспечивает качественный предсказуемый результат, долговременное сохранение зуба 10-20 лет, предотвращение вторичного периодонтита, реинфекции, осложнений. Местная анестезия для эндодонтического лечения моляров на нижней челюсти проводится проводниковой мандибулярной анестезией с введением 1,7-3,4 мл одна-две карпулы артикаинового анестетика четвертого поколения Ультракаин Форте 4% с адреналином 1:100000, Септанест 4% к нижнечелюстному отверстию foramen mandibulare на внутренней поверхности ветви нижней челюсти на уровне жевательной поверхности моляров для блокады нижнего луночкового нерва n. alveolaris inferior, иннервирующего все зубы половины нижней челюсти, язычного нерва n. lingualis, иннервирующего язык, слизистую дна полости рта, щечного нерва n. buccalis, обеспечивает глубокую анестезию на 2-4 часа, полное отсутствие болевых ощущений, онемение половины нижней губы, подбородка, языка на стороне анестезии, достаточное для комфортного длительного 90-120 минут эндодонтического лечения моляра. На верхней челюсти для моляров применяется туберальная бугровая анестезия с введением 1,7 мл в область бугра верхней челюсти tuber maxillae, расположенного за вторым моляром, для блокады задних верхних луночковых нервов nn. alveolares superiores posteriores, иннервирующих моляры, или инфильтрационная анестезия с введением 1,7-3,4 мл в переходную складку над молярами с вестибулярной щечной и небной сторон, обеспечивающая анестезию одного-двух моляров на 2-3 часа. Изоляция рабочего поля латексным, безлатексным коффердамом обязательна при эндодонтическом лечении, рекомендована международными протоколами, стандартами качества для изоляции леченого моляра от слюны, десневой жидкости, содержащих миллионы бактерий, предотвращения реинфекции корневых каналов, попадания антисептиков, инструментов в ротовую полость, обеспечения абсолютной сухости, необходимой для адгезии материалов, увеличения времени непрерывной работы без полоскания, аспирации до 90-120 минут, повышения комфорта пациента, защиты от аспирации, проглатывания инструментов, улучшения видимости, доступа.

Препарирование кариозной полости на моляре при пульпите турбинным наконечником со скоростью 300000-450000 об/мин, обязательным водяным охлаждением 50-100 мл/мин для предотвращения перегрева зуба, ожога пульпы, алмазными борами для препарирования эмали, твердосплавными для дентина различных размеров, форм включает полное тщательное удаление всех кариозно измененных размягченных инфицированных тканей экскаватором, острым зондом до плотного здорового дентина, определяемого зондированием, тактильно по твердости, скрипу, белому, светло-желтому цвету вместо коричневого, черного кариозного, иссечение нависающих краев эмали, не имеющих подлежащей дентинной опоры, расширение полости доступа для визуализации, удобства работы, предотвращения рецидива кариеса, реинфекции. Создание эндодонтического доступа к пульповой камере моляра — критически важный этап, определяющий успех всего лечения, доступность устьев трех-четырех корневых каналов для инструментов, качество последующей обработки, проводится через жевательную окклюзионную поверхность моляра фиссурным цилиндрическим алмазным бором диаметром 1,5-2,0 мм с направлением перпендикулярно к жевательной поверхности параллельно длинной оси зуба до пульповой камеры глубиной 4-7 мм от эмали в центре жевательной поверхности между буграми, вскрытие крыши свода пульповой камеры шаровидным алмазным бором диаметром 2,5-3,5 мм, удаление всей крыши для создания прямолинейного беспрепятственного доступа к устьям каналов, предотвращения затенения, блокирования обзора нависающими краями дентина, расширение полости доступа для придания формы, повторяющей контуры дна пульповой камеры — треугольной с основанием к щечной стороне, вершиной к небной язычной для моляров, четырехугольной при наличии четвертого MB2 канала в первом моляре верхней челюсти, сглаживание внутренних углов, стенок, создание воронкообразного расширения от жевательной поверхности к дну пульповой камеры для оптимального доступа инструментов.

Поиск устьев корневых каналов на дне пульповой камеры моляра — ответственный этап, требующий детальной визуализации, проводится под дентальным операционным микроскопом Carl Zeiss, Leica с увеличением 16-25 крат, ярким светодиодным освещением, позволяющим различить устья диаметром 0,3-0,8 мм на дне пульповой камеры в виде темных точек, отверстий, углублений, выделяющихся на светло-желтом фоне дентина, обнаружить дополнительный четвертый MB2 канал в мезиально-щечном корне первого моляра верхней челюсти, расположенный палатинально кзади от основного MB1 на расстоянии 1-3 мм, соединенный с ним бороздой, видимой под микроскопом, часто закрытый кальцификациями, дентиклем, требующий удаления ультразвуковым наконечником с тонкими насадками Start-X 1, 2, 3, зондирования эндодонтическим зондом DG-16, прохождения тонким К-файлом 06-08. Статистика показывает, что дополнительный MB2 канал встречается в 70-95% первых моляров верхней челюсти, но обнаруживается врачами без микроскопа только в 30-50% случаев, с микроскопом в 90-95%, остается необработанным, содержащим бактерии, некротизированную пульпу при пропуске, что является основной причиной неудач эндодонтического лечения моляров верхней челюсти, развития вторичного периодонтита в 60-70% случаев с пропущенным MB2, необходимости перелечивания через 2-5 лет, поэтому обязательный тщательный поиск, обработка, пломбирование MB2 канала — стандарт современной эндодонтии. Средний медиальный канал в первом моляре нижней челюсти между мезиально-язычным ML и мезиально-щечным MB встречается реже в 15-30% случаев, также требует поиска под микроскопом, обработки.

Удаление коронковой пульпы из пульповой камеры моляра проводится острым экскаватором, шаровидным бором на малых оборотах после раскрытия камеры, сопровождается кровотечением, промыванием антисептиками для гемостаза. Определение рабочей длины корневых каналов моляра — расстояния от референтной точки вершины мезиально-щечного бугра жевательной поверхности до физиологического апекса апикального сужения, расположенного на 0,5-1,0 мм от рентгенологической верхушки корня — проводится для каждого из трех-четырех каналов отдельно, так как длина различается на 1-3 мм между каналами одного моляра, электронным апекслокатором Root ZX Mini, Raypex 6 с точностью 90-95%, рентгенологическим методом с введением К-файла размера 15-20 в канал на предполагаемую длину 18-22 мм по таблицам, выполнением снимка, измерением расстояния от кончика файла до рентгенологической верхушки корня, коррекцией длины, повторным рентгеном для подтверждения точности 0,5-1,0 мм от апекса, фиксацией рабочей длины на файлах силиконовыми стопперами. Прохождение корневых каналов моляра на рабочую длину тонкими ручными К-файлами из нержавеющей стали размеров 06-15 ISO — создание глайд-пата скользящей дорожки — критически важно.