Особенности протезирования жевательных зубов коронками

Показания к протезированию жевательных зубов коронками включают все клинические ситуации значительного разрушения коронковой части моляров и премоляров, когда пломбирование композитными материалами нецелесообразно из-за недостаточной механической прочности композитов под высокими жевательными нагрузками, риска откола тонких оставшихся стенок зуба, выпадения обширных пломб при жевании твердой пищи, невозможности обеспечить надежную фиксацию пломбы в сильно разрушенной полости зуба. Основное показание — разрушение коронковой части жевательного зуба более 50 процентов вследствие запущенного кариеса, когда кариозный процесс распространяется на большую часть дентина, разрушает бугры жевательной поверхности, боковые стенки, оставляя тонкие хрупкие участки эмали и дентина толщиной 1-2 мм, легко ломающиеся при жевательной нагрузке. При разрушении 50-70 процентов коронка фиксируется на сохранившуюся культю моляра после препарирования и восстановления композитом при необходимости, при разрушении более 70 процентов с потерей всех стенок и бугров требуется предварительное восстановление культи с помощью культевой вкладки — литой металлической конструкции со штифтами длиной 8-12 мм, устанавливаемыми в корневые каналы моляра на глубину 2/3 длины корня для прочного армирования, и надкорневой части анатомической формы с площадкой для фиксации коронки, обеспечивающей равномерное распределение жевательной нагрузки на все корни трехкорневого верхнего моляра или двухкорневого нижнего, предотвращение вертикального перелома корня вдоль оси зуба, являющегося типичным осложнением восстановления сильно разрушенных моляров без культевой вкладки.

Депульпированные жевательные зубы после эндодонтического лечения корневых каналов по поводу пульпита, периодонтита обязательно покрываются коронками для защиты от переломов, так как после удаления пульпы с сосудисто-нервным пучком моляр теряет внутреннее питание тканей, дентин становится хрупким, высыхает, теряет эластичность, легко ломается при жевательных нагрузках, особенно в боковых отделах с максимальным давлением. Статистические данные показывают, что 60-75 процентов депульпированных жевательных зубов без коронок ломаются в течение 5-7 лет, причем в 40-50 процентах случаев перелом происходит на уровне корня под десной — вертикальная трещина распространяется от жевательной поверхности вдоль оси зуба через пломбу корневого канала до верхушки корня, делая зуб неподлежащим восстановлению, требующим удаления с последующей имплантацией. Коронка на депульпированном моляре создает защитный колпачок, объединяющий все стенки зуба в монолитную конструкцию, предотвращающий раскалывающие нагрузки, распределяющий жевательное давление равномерно по всей поверхности, снижающий риск перелома в 10-15 раз, обеспечивающий сохранение зуба на 15-25 лет. Патологическая стираемость эмали жевательных зубов — прогрессирующая убыль твердых тканей жевательных поверхностей моляров и премоляров вследствие бруксизма с непроизвольным скрежетанием зубами во сне, парафункций жевательных мышц с чрезмерным сжиманием челюстей, неправильной окклюзии с суперконтактами, профессиональных факторов — требует протезирования коронками для восстановления утраченной высоты коронок, правильного вертикального размера прикуса, окклюзионных контактов с зубами-антагонистами, предотвращения дальнейшей стираемости, защиты оголенного дентина с повышенной чувствительностью.

Выбор материала для коронок на жевательные зубы

Выбор материала для изготовления коронок на жевательные зубы определяется приоритетом механической прочности, способности выдерживать высокие циклические жевательные нагрузки десятилетиями над эстетическими характеристиками, так как моляры и премоляры располагаются в боковых отделах зубных рядов, не видны при улыбке и разговоре в отличие от передних резцов, где эстетика критична, пациенты и врачи готовы жертвовать небольшим снижением эстетики ради максимальной прочности и долговечности конструкций. Монолитный диоксид циркония — современный золотой стандарт для протезирования жевательных зубов, высокотехнологичный керамический материал белого цвета с уникальным сочетанием высочайшей механической прочности 900-1200 МПа на изгиб, превосходящей все другие стоматологические керамики и металлокерамику, твердости по Виккерсу 1200 HV, модуля упругости 200 ГПа, близкого к стали, биосовместимости без аллергических реакций, коррозии, гальванических токов, эстетики с естественной светопроницаемостью 35-40 процентов, достаточной для жевательных зубов, долговечности 20-25 лет при правильной эксплуатации. Циркониевые коронки на жевательные зубы изготавливаются методом CAD/CAM фрезерования из цельных блоков предварительно спеченного диоксида циркония на компьютеризированном 5-осевом фрезерном станке высокой точности по трехмерной цифровой модели, полученной интраоральным сканированием препарированных зубов оптическим сканером с разрешением 10 микрон. После фрезерования каркас или монолитная коронка спекается в высокотемпературной печи при 1450-1550 градусах Цельсия в течение 6-8 часов, приобретая финальную кристаллическую структуру, максимальную прочность, твердость, плотность без пор, усадку 20-25 процентов с уменьшением линейных размеров, компенсируемую программой при фрезеровании увеличенной заготовки. Применяются монолитные цельные коронки, фрезеруемые целиком из одного блока без облицовки, полируемые до блеска или покрываемые тонким слоем керамической глазури для гладкости, используемые для премоляров и моляров, где не требуется максимальная эстетика, приоритетна прочность, отсутствие риска сколов.

Преимущества монолитного циркония для жевательных зубов многочисленны и делают его оптимальным выбором для протезирования моляров и премоляров — максимальная механическая прочность 900-1200 МПа, в 1,5-2 раза превышающая металлокерамику 600-800 МПа, выдерживающая жевательные нагрузки 800 Ньютонов без деформаций, полное отсутствие риска сколов керамической облицовки, характерных для каркасных металлокерамических и циркониевых коронок с облицовкой, где керамика отслаивается от каркаса при ударных нагрузках, бруксизме, перегрузке с частотой 3-7 процентов через 5-10 лет эксплуатации, требуя ремонта или замены коронки, устойчивость к истиранию — циркониевый материал изнашивается со скоростью 5-10 микрон в год, что незначительно за 20 лет службы, минимальная толщина 0,5-0,7 мм против 1,5-2 мм у металлокерамики, требующая меньшего препарирования зуба на 20-30 процентов, сохранение большего объема здоровых тканей моляра, снижение риска повреждения пульпы при обточке, биосовместимость — диоксид циркония абсолютно инертен, не вызывает аллергических реакций, воспаления десны, металлического привкуса, гальванических токов при контакте с другими металлами, рекомендован пациентам с аллергией на металлы, непереносимостью никеля, хрома, входящих в состав кобальт-хромовых сплавов для металлокерамики, быстрое изготовление за 3-5 рабочих дней цифровым методом против 10-14 дней у металлокерамики с ручной облицовкой техником. Недостаток — более высокая стоимость 28-35 тысяч рублей за единицу против 18-25 за металлокерамику из-за дорогого оборудования, блоков, длительного спекания, но разница окупается долговечностью, отсутствием необходимости ремонта и замены.

Металлокерамические коронки на жевательные зубы — классический проверенный десятилетиями вариант, сочетающий прочный литой металлический каркас из кобальт-хромового или никель-хромового сплава толщиной 0,3-0,5 мм, обеспечивающий механическую прочность конструкции 600-800 МПа, достаточную для выдерживания жевательных нагрузок на молярах, и керамическую облицовку толщиной 1-1,5 мм, наносимую на каркас послойно зубным техником вручную, обжигаемую при температуре 850-950 градусов в вакуумной печи, образующую прочное химическое соединение керамики с оксидной пленкой на поверхности металла, обеспечивающее прочность сцепления 25-35 МПа, воссоздающую естественный цвет и форму жевательной поверхности моляра с буграми, фиссурами, бороздками, достаточной для боковых зубов эстетикой, не видимых при улыбке. Применяются для протезирования жевательных зубов у пациентов с ограниченным бюджетом, высокими жевательными нагрузками, бруксизмом, когда прочность металлического каркаса критична, эстетика вторична. Преимущества металлокерамики для жевательных зубов — проверенная клиническая эффективность более 40 лет применения с хорошо изученными отдаленными результатами, прогнозируемый срок службы 10-15 лет, доступная стоимость 18-25 тысяч рублей за единицу, на 30-40 процентов ниже циркония, возможность изготовления протяженных мостовидных протезов на 4-6 единиц с металлическим каркасом, соединяющим несколько коронок в монолитную конструкцию, опирающуюся на крайние опорные жевательные зубы или импланты. Недостатки — риск сколов керамической облицовки с металлического каркаса 3-7 процентов через 5-10 лет при перегрузке, требующих ремонта наложением нового слоя керамики стоимостью 5-7 тысяч или замены коронки, серая полоска металла у края десны при рецессии десны с оголением шейки моляра, менее критична для жевательных зубов, чем для передних, аллергические реакции на никель и хром у 2-5 процентов пациентов с проявлением воспаления десны вокруг коронки, металлического привкуса, необходимость большего объема препарирования на 1,5-2 мм для размещения толстого каркаса и облицовки.

Цельнолитые металлические коронки из кобальт-хромового, золото-платинового или серебряно-палладиевого сплава без керамической облицовки — устаревший бюджетный вариант с неудовлетворительной эстетикой металлического цвета, применяемый ограниченно только для жевательных зубов у пациентов с минимальным бюджетом, не предъявляющих эстетических требований к боковым зубам, не видимым при улыбке, приоритет отдается функциональности и долговечности при минимальной стоимости. Преимущества — максимальная механическая прочность металла 700-900 МПа, устойчивость к истиранию, деформациям, переломам, долговечность 15-20 лет, минимальная толщина 0,3-0,5 мм, требующая меньшего препарирования моляра, отсутствие риска сколов облицовки, самая низкая стоимость 12-15 тысяч рублей за единицу. Недостатки — неэстетичный металлический серебристый или золотистый цвет, резко контрастирующий с белыми зубами, видимый при открывании рта, смехе, жевании, социально неприемлемый для большинства пациентов, гальванические токи при контакте разнородных металлов во рту с металлическими пломбами, коронками из других сплавов, вызывающие металлический привкус, жжение языка, возможные аллергические реакции на компоненты сплава. В современной стоматологии цельнолитые коронки на жевательные зубы применяются редко, вытесняются циркониевыми и металлокерамическими с лучшим сочетанием прочности и эстетики.

Особенности препарирования жевательных зубов под коронки

Препарирование или обточка жевательных зубов под коронки имеет специфические особенности, отличающие его от препарирования передних зубов, связанные с большей площадью жевательной поверхности моляров и премоляров 60-100 квадратных миллиметров против 20-40 у резцов, более массивной коронковой частью, развитыми буграми высотой 2-3 мм, глубокими фиссурами до 1,5-2 мм, сложной анатомией с 4-5 буграми у верхних моляров, 4 буграми у нижних, двумя щечными и двумя язычными у премоляров, необходимостью точного воспроизведения окклюзионных контактов с зубами-антагонистами для правильного распределения жевательной нагрузки, предотвращения перегрузки отдельных участков, вызывающей сколы керамики, расцементировку коронки, боль при жевании. Препарирование жевательной поверхности моляра под коронку выполняется под местной анестезией артикаиновыми препаратами для живых зубов с пульпой, часто без анестезии для депульпированных моляров после лечения каналов, если пациент не испытывает дискомфорт. Алмазными борами цилиндрической и конусовидной формы с красной маркировкой среднего зерна 125-150 микрон с обильным водяным охлаждением 50-80 миллилитров в минуту для предотвращения перегрева дентина, ожога пульпы, врач сошлифовывает твердые ткани жевательной поверхности на глубину 1,5-2 мм для металлокерамики, 1-1,2 мм для монолитного циркония, повторяя анатомию бугров с уменьшением их высоты, сохранением формы для правильных окклюзионных контактов будущей коронки с антагонистами. Бугры снижаются до 1-1,5 мм высоты, фиссуры углубляются для создания пространства материалу коронки, обеспечения достаточной толщины керамики или циркония 1-1,5 мм на жевательной поверхности для прочности, устойчивости к жевательным нагрузкам без переломов.

Препарирование вестибулярной щечной и оральной язычной поверхностей моляра проводится с равномерным снятием 1,5-2 мм тканей по всей высоте коронки от десны до жевательной поверхности, создавая цилиндрическую или слегка коническую форму культи с углом конвергенции стенок 6-8 градусов для обеспечения единственного пути введения коронки при фиксации, достаточной ретенции без заклинивания, возможности снятия временной коронки, примерки постоянной без повреждения краев. Все углы препарирования закругляются для предотвращения концентрации напряжений в материале коронки в острых углах, снижения риска переломов циркония, сколов керамики в этих зонах. Критически важный элемент препарирования жевательных зубов — создание четкого кругового уступа на границе с десной шириной 0,8-1,2 мм, на который будет опираться край коронки, обеспечивая плотное краевое прилегание без зазоров микроподтеканий, исключающее попадание микробов, слюны, пищи под коронку, развитие вторичного кариеса опорного моляра, приводящего к расцементировке коронки, необходимости перелечивания. Уступ формируется на уровне десны или немного поддесневой глубиной 0,3-0,5 мм для скрытия границы коронки с зубом, улучшения эстетики, применяются уступы различных форм — прямоугольный с вертикальной стенкой 90 градусов для металлокерамики, обеспечивающий опору металлическому каркасу, скошенный под углом 135 градусов для циркониевых коронок, создающий плавный переход края, закругленный плечевой для цельнолитых коронок. Качество препарирования жевательных зубов контролируется стоматологическим зондом — врач проводит инструментом по всей окружности уступа, проверяя непрерывность, равномерную ширину, отсутствие поднутрений, острых краев, неровностей, визуально оценивает форму препарирования, степень снятия тканей, при использовании увеличительных луп с 2,5-4 кратным увеличением или операционного микроскопа с 8-12 кратным увеличением качество контроля значительно повышается, выявляются мелкие дефекты препарирования, требующие коррекции.

Преимущества протезирования жевательных зубов коронками в Униклиник

Клиника Униклиник в Москве обладает всем необходимым для выполнения протезирования жевательных зубов коронками высочайшего качества с долговременным функциональным результатом — командой опытных врачей-ортопедов со стажем более 10-15 лет, специализирующихся на функциональном протезировании боковых отделов зубных рядов, прошедших обучение по работе с высокопрочными материалами для жевательных зубов, владеющих техниками препарирования моляров и премоляров с созданием правильного уступа, оптимальной формы культи, протоколами восстановления окклюзионных контактов с антагонистами для равномерного распределения жевательной нагрузки, предотвращения перегрузки коронок, опорных зубов, ВНЧС. Используется современное диагностическое оборудование — компьютерный томограф для трехмерной визуализации жевательных зубов, оценки степени разрушения коронковой части, состояния корневых каналов депульпированных моляров, качества пломбирования, наличия очагов воспаления у верхушки корня, требующих перелечивания перед протезированием, артикулятор Amann Girrbach для точного моделирования окклюзии, воспроизведения траекторий движения нижней челюсти при жевании, правильного формирования бугров и фиссур на жевательной поверхности коронок для оптимальных контактов с антагонистами. Применяется интраоральный сканер последнего поколения Trios, iTero для цифровых оттисков препарированных жевательных зубов с точностью 5-10 микрон, в 2-3 раза превышающей точность традиционных силиконовых оттисков 20-30 микрон, исключающей искажения при отливке гипсовых моделей, усадке слепочной массы, сокращающей сроки изготовления коронок на 2-3 дня за счет мгновенной передачи цифровых данных в лабораторию по интернету без курьерской доставки физических оттисков, повышающей комфорт пациента без неприятных ощущений от слепочных масс, давления ложки, рвотного рефлекса.

Собственная зуботехническая лаборатория Униклиник оснащена современным оборудованием для изготовления коронок на жевательные зубы по цифровым технологиям с максимальной точностью — 5-осевым фрезерным центром CAD/CAM Roland, Imes-icore для фрезерования монолитных циркониевых коронок и каркасов из блоков Prettau, Katana с точностью позиционирования инструмента до 5 микрон, обеспечивающей идеальное краевое прилегание коронки к уступу препарированного моляра без зазоров, высокотемпературной печью Nabertherm для спекания циркония при 1500 градусах в течение 8 часов с программным контролем температуры, скорости нагрева и охлаждения, вакуумной печью Programat для обжига керамической облицовки металлокерамических коронок на жевательные зубы при 900 градусах, литейной установкой Bego для изготовления металлических каркасов и культевых вкладок для сильно разрушенных моляров методом литья по выплавляемым моделям из кобальт-хромовых, золото-платиновых сплавов. Применяются только оригинальные сертифицированные материалы премиум-сегмента от ведущих мировых производителей — блоки диоксида циркония Prettau Anterior с прочностью 1200 МПа и повышенной светопроницаемостью 43 процента для премоляров, Prettau Zirconia с прочностью 1400 МПа для моляров с максимальными нагрузками, металлокерамические массы Vita VM для облицовки каркасов с коэффициентом термического расширения, точно соответствующим сплаву, обеспечивающим прочность сцепления 30-35 МПа без отслоений, кобальт-хромовые сплавы Bego с содержанием хрома 28-30 процентов, молибдена 5 процентов для прочности каркаса 600-700 МПа, стоматологические цементы последнего поколения для фиксации коронок.

Каждый случай протезирования жевательных зубов коронками в Униклиник планируется индивидуально с учетом степени разрушения моляра или премоляра, количества оставшихся стенок, состояния пульпы и корневых каналов, окклюзии с зубами-антагонистами, величины жевательной нагрузки, наличия бруксизма, парафункций, бюджета пациента. Проводится цифровое моделирование будущих коронок в программе трехмерного проектирования с виртуальной установкой на препарированные жевательные зубы, проверкой окклюзионных контактов с антагонистами в центральной окклюзии и при боковых движениях нижней челюсти, визуализацией результата, согласованием с пациентом формы, размера коронок перед изготовлением. Изготавливаются эстетичные временные пластмассовые коронки на жевательные зубы методом прямого моделирования в клинике за 1 час из композитного материала или в лаборатории за 1-2 дня из акриловой пластмассы по предварительным оттискам, точно воспроизводящие анатомию жевательной поверхности, окклюзионные контакты, защищающие препарированные моляры от температурных, химических раздражителей, бактерий, обеспечивающие эстетику и частичную жевательную функцию на период изготовления постоянных коронок 7-14 дней. Постоянные коронки изготавливаются в лаборатории с участием пациента на промежуточных этапах — примерка каркаса металлокерамической коронки на жевательный зуб для оценки посадки, краевого прилегания до нанесения облицовки, примерка с керамикой для проверки цвета, формы, окклюзии, корректировка бугров, фиссур для оптимальных контактов. Фиксация коронок на жевательные зубы проводится на адгезивные композитные цементы двойного отверждения Variolink, RelyX для циркониевых коронок, стеклоиономерные Fuji, Ketac для металлокерамических, обеспечивающие прочное химическое соединение с тканями препарированного моляра и материалом коронки, герметичность краевого прилегания, долговечность фиксации 15-25 лет, предотвращение микроподтеканий, расцементировки. Прозрачное ценообразование с подробной сметой после консультации и диагностики, фиксированные цены на коронки для жевательных зубов — монолитный циркониевый материал от 28 тысяч, металлокерамика от 18 тысяч рублей, беспроцентная рассрочка на 12-24 месяца, гарантия на работу врача 2 года, на коронки 3-5 лет при соблюдении рекомендаций по уходу, регулярных профилактических осмотрах. Удобное расположение клиники в центре Москвы с хорошей транспортной доступностью, график работы без выходных с 9:00 до 21:00, комфортная атмосфера, современное оборудование, внимательный персонал, индивидуальный подход делают протезирование жевательных зубов коронками в Униклиник эффективным, комфортным, с предсказуемым долгосрочным результатом, возвращающим полноценную жевательную функцию, способность без ограничений употреблять любимые продукты, уверенность в прочности и надежности зубов на десятилетия.