Современное лечение кариеса в клинике Униклиник в Москве

Этиология и патогенез кариеса основываются на взаимодействии четырех основных факторов — кариесогенной микрофлоры полости рта, ферментируемых углеводов пищи, восприимчивости твердых тканей зуба к деминерализации и временного фактора экспозиции. В полости рта каждого человека обитает более 700 видов микроорганизмов, среди которых ключевую роль в развитии кариеса играют Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus и Lactobacillus. Эти бактерии колонизируют поверхность зубов, образуя зубную бляшку — плотную биопленку, прочно прикрепленную к эмали. При употреблении пищи, содержащей сахара и другие ферментируемые углеводы, бактерии метаболизируют их с выделением органических кислот — молочной, уксусной, муравьиной, пропионовой. Накопление кислот в зубной бляшке приводит к снижению pH ротовой жидкости до критических значений 5,5 и ниже, при которых начинается деминерализация эмали.

Стадии развития кариозного процесса

Начальный кариес в стадии белого или пигментированного пятна характеризуется очаговой деминерализацией эмали без нарушения ее целостности и образования кариозной полости. На поверхности зуба появляется матовое меловидное пятно белого цвета, которое со временем может пигментироваться и приобретать желтоватый или коричневый оттенок за счет проникновения красящих веществ пищи в пористую деминерализованную эмаль. Поверхность пятна гладкая, зондирование безболезненно, пациент не предъявляет жалоб. Процесс обратим при своевременном начале реминерализующей терапии, направленной на восстановление минеральной плотности эмали. Диагностика начального кариеса проводится визуально, с помощью витального окрашивания метиленовым синим, трансиллюминации, лазерной флуоресцентной диагностики аппаратом DIAGNOdent.

Поверхностный кариес проявляется образованием дефекта в пределах эмали с нарушением ее целостности. Формируется неглубокая кариозная полость с шероховатым дном, заполненная размягченной пигментированной эмалью. При зондировании ощущается шероховатость, застревание зонда в дефекте. Пациенты жалуются на кратковременную боль от химических раздражителей — сладкого, кислого, соленого, от температурных стимулов — холодного воздуха, холодных напитков. Болевые ощущения быстро проходят после устранения раздражителя. Поверхностный кариес локализуется чаще на жевательной поверхности в области фиссур и слепых ямок, на контактных поверхностях между зубами, в пришеечной области вдоль десневого края. Лечение заключается в препарировании пораженной эмали и пломбировании композитным материалом.

Средний кариес характеризуется поражением не только эмали, но и поверхностных и средних слоев дентина. Кариозная полость имеет значительные размеры, расширяется в глубину и ширину, заполнена размягченным пигментированным дентином светло-коричневого или темно-коричневого цвета с неприятным запахом. Дно и стенки полости шероховатые, зондирование слегка болезненно. Пациенты предъявляют жалобы на боль от механических раздражителей при попадании пищи в полость, от термических стимулов — холодной и горячей пищи, химических раздражителей. Боль кратковременная, быстро проходит после устранения причины. Характерно застревание пищи в полости, что вызывает дискомфорт и требует постоянного удаления зубочистками. На рентгенограмме определяется очаг просветления в эмали и поверхностных слоях дентина с четкими или размытыми контурами.

Глубокий кариес поражает глубокие слои дентина с сохранением тонкого слоя неизмененного дентина толщиной 0,5-1 мм над пульповой камерой. Кариозная полость обширная, глубокая, заполнена большим количеством размягченного инфицированного дентина. Зондирование дна полости резко болезненно, особенно в проекции рогов пульпы. Пациенты жалуются на интенсивную боль от всех видов раздражителей, боль при накусывании на зуб, длительные боли после прекращения действия раздражителя. При глубоком кариесе существует высокий риск перехода процесса в пульпит при инфицировании пульпы через дентинные канальцы или вскрытии пульповой камеры при препарировании. Лечение требует особой осторожности, наложения лечебной прокладки на основе гидроксида кальция для стимуляции образования заместительного дентина и защиты пульпы от химических компонентов адгезивной системы и пломбировочного материала.

Классификация кариеса по локализации

Фиссурный кариес локализуется в естественных углублениях жевательной поверхности моляров и премоляров — фиссурах и слепых ямках. Это наиболее распространенная локализация кариеса, так как в фиссурах скапливается налет и остатки пищи, труднодоступные для очищения зубной щеткой. Глубокие узкие фиссуры с входом уже, чем дно, создают условия для застоя налета и развития кариеса. На начальных стадиях фиссурный кариес выглядит как потемнение на дне фиссуры, затем формируется полость, часто скрытая под неповрежденной эмалью. Профилактикой служит герметизация фиссур жидкотекучим композитом или стеклоиономерным цементом сразу после прорезывания постоянных зубов у детей и подростков.

Контактный или апроксимальный кариес развивается на боковых поверхностях зубов, обращенных к соседнему зубу в области контактного пункта. Это вторая по частоте локализация, обусловленная скоплением налета в межзубных промежутках при недостаточном использовании зубной нити. Контактный кариес долго остается незамеченным, так как не виден при визуальном осмотре, проявляется только при застревании пищи и зондировании. Диагностируется на рентгенограммах как очаг просветления на боковой поверхности коронки. Лечение контактного кариеса требует создания доступа к пораженной поверхности с препарированием значительного объема тканей, использования матрицы и клиньев для формирования плотного контактного пункта с соседним зубом.

Пришеечный или цервикальный кариес локализуется в области шейки зуба вдоль десневого края на вестибулярной или оральной поверхности. Шейка зуба является наиболее уязвимой зоной, так как слой эмали здесь тоньше, структура менее минерализована, близко расположена пульповая камера. Пришеечный кариес часто развивается при недостаточной гигиене, когда налет скапливается вдоль десны и не удаляется при чистке зубов. Заболевание быстро прогрессирует, распространяется циркулярно вокруг шейки, может охватить весь периметр. Пациенты жалуются на выраженную чувствительность шейки зуба, боли от холодного воздуха, кислой пищи. Лечение затруднено близким расположением десны, необходимостью тщательной изоляции от десневой жидкости для качественной фиксации пломбы.

Кариес корня или корневой кариес развивается на обнаженных поверхностях корня зуба при рецессии десны и оголении корня. Корень зуба покрыт цементом — менее прочной тканью по сравнению с эмалью, поэтому кариозный процесс быстро прогрессирует с образованием обширных размягченных участков. Корневой кариес характерен для пациентов пожилого возраста с рецессией десны вследствие пародонтита, пародонтоза, травматической чистки зубов. Проявляется потемнением обнаженной поверхности корня, размягчением тканей, болезненностью. Лечение корневого кариеса затруднено труднодоступностью локализации, близостью десны, отсутствием эмали для фиксации пломбы. Применяются стеклоиономерные цементы, обладающие химической адгезией к дентину и выделяющие фтор для профилактики вторичного кариеса.

Современные методы диагностики кариеса

Визуальный осмотр с зондированием является основным методом диагностики кариеса и проводится при каждом профилактическом визите к стоматологу. Врач осматривает все поверхности зубов в стоматологическом кресле при ярком освещении, используя стоматологическое зеркало для визуализации труднодоступных поверхностей. Острым зондом осторожно исследуется поверхность зуба для выявления дефектов эмали, размягчения тканей, шероховатости. При начальном кариесе определяется матовое белое пятно с шероховатой поверхностью. При поверхностном, среднем и глубоком кариесе выявляется полость с размягченным дном и стенками, зонд застревает в дефекте. Зондирование позволяет оценить глубину и распространенность поражения, болезненность дна полости, состояние пульпы.

Рентгенологическая диагностика является обязательным методом выявления скрытого кариеса и оценки глубины поражения. Интерпроксимальный прикусной снимок или bitewing визуализирует коронковую часть нескольких рядом стоящих зубов верхней и нижней челюсти для диагностики контактного кариеса между зубами. На снимке кариес определяется как очаг просветления — затемнение треугольной формы на боковой поверхности коронки. Прицельная периапикальная рентгенограмма показывает один-два зуба с окружающими тканями для оценки глубины кариозной полости, близости к пульповой камере, состояния корней и периапикальных тканей. Ортопантомография дает панорамное изображение обеих челюстей для выявления множественного кариеса, скрининга состояния всех зубов.

Лазерная флуоресцентная диагностика аппаратом DIAGNOdent основана на способности кариозно измененных тканей изменять флуоресценцию при облучении лазером определенной длины волны. Лазерный луч красного диапазона 655 нм направляется на исследуемую поверхность зуба, и прибор регистрирует спектр отраженного света. Здоровая эмаль не флуоресцирует или дает минимальные значения 0-13 единиц. Кариозно измененная эмаль и дентин содержат бактериальные порфирины, которые флуоресцируют с высокими значениями — начальный кариес дает 14-20, поверхностный 21-30, средний и глубокий более 30 единиц. Метод высокочувствителен для диагностики фиссурного и начального кариеса, скрытых полостей под интактной эмалью, вторичного кариеса под пломбами. Не требует рентгеновского облучения, безопасен для детей и беременных.

Протокол препарирования кариозной полости

Препарирование кариозной полости является критическим этапом лечения кариеса и проводится с соблюдением принципов минимально инвазивной стоматологии для максимального сохранения здоровых тканей зуба. Современная концепция препарирования отказалась от классических принципов Блэка, предполагавших профилактическое расширение полости на интактные фиссуры и создание ретенционных поднутрений. Сегодня удаляются только пораженные кариесом ткани в пределах распространения процесса без иссечения здоровой эмали и дентина. Препарирование проводится алмазными или твердосплавными борами на высокоскоростной турбине с водяным охлаждением для предотвращения термического повреждения пульпы от перегрева.

Этапы препарирования включают раскрытие кариозной полости с удалением нависающих краев эмали, не имеющих подлежащего дентина и легко скалывающихся. Используются фиссурные цилиндрические или конусовидные боры для создания доступа к пораженному дентину. Некрэктомия — удаление инфицированного размягченного дентина проводится экскаватором или шаровидным бором на низкой скорости круговыми движениями от стенок к центру полости. Удаление контролируется по цвету, плотности и консистенции дентина — инфицированный дентин имеет темную окраску, мягкую консистенцию, легко снимается экскаватором. Здоровый дентин светлый, плотный, твердый при зондировании, издает характерный скрип при обработке. Кариес-детекторы на основе красителей пропионовой кислоты помогают дифференцировать пораженный и здоровый дентин — инфицированные ткани окрашиваются в красный цвет.

Формирование полости проводится с учетом требований адгезивной техники фиксации современных композитов. Создается скос под углом 45 градусов по эмалевому краю полости шириной 1-2 мм для увеличения площади контакта с эмалью и маскировки границы пломбы. Скос формируется алмазным мелкозернистым бором торпедовидной или пламевидной формы. Полость должна иметь максимально гладкие стенки и дно без острых углов, трещин, нависающих краев для равномерного распределения напряжения и предотвращения сколов пломбы. При глубоком кариесе с тонким слоем дентина над пульпой препарирование проводится особенно осторожно ручным экскаватором без давления для исключения перфорации и вскрытия пульповой камеры. После завершения препарирования полость тщательно промывается струей воды для удаления дентинных опилок и высушивается слабой струей воздуха до влажного блеска.

Адгезивная техника и световые композиты

Адгезивная система обеспечивает прочную микромеханическую и химическую связь между гидрофобным композитным материалом и гидрофильными тканями зуба — эмалью и дентином. Протравливание эмали проводится 35-37% гелем ортофосфорной кислоты в течение 30 секунд для создания микропор глубиной 10-50 микрон путем селективного растворения призм эмали. В образовавшиеся микропоры проникает адгезив и после полимеризации формируются смоляные теги — микровыступы, обеспечивающие механическую ретенцию по принципу замка. Протравленная эмаль приобретает меловидный матовый вид. Дентин протравливается тем же гелем 15 секунд для удаления смазанного слоя и раскрытия устьев дентинных канальцев на глубину 3-5 микрон. Чрезмерное протравливание дентина более 20 секунд приводит к избыточной деминерализации с оголением коллагенового каркаса, в который адгезив не может полноценно проникнуть.

После протравливания полость тщательно промывается водой 20-30 секунд для полного удаления остатков кислоты и продуктов растворения, затем подсушивается слабой струей воздуха. Дентин не должен пересушиваться до полного высыхания, оптимально сохранение влажного блеска — слегка влажной поверхности. Пересушенный дентин теряет влагу из коллагеновых волокон, они коллапсируют и слипаются, что препятствует проникновению адгезива. Адгезивная система наносится кисточкой или микробрашем на протравленную эмаль и дентин и активно втирается в ткани в течение 10-20 секунд для максимального проникновения в микропоры эмали и дентинные канальцы. Избыток адгезива раздувается воздухом для испарения органического растворителя — ацетона, этанола или воды. Адгезив полимеризуется галогеновой или LED-лампой мощностью 800-1200 мВт/см² в течение 10-20 секунд.

Композитный светоотверждаемый материал вносится в полость послойно порциями толщиной не более 2 мм с полимеризацией каждого слоя 20-40 секунд в зависимости от оттенка и прозрачности. Послойная техника минимизирует усадочное напряжение при полимеризации, так как свободная поверхность каждого слоя компенсирует усадку. Внесение композита одним массивным слоем более 4 мм приводит к высокому усадочному стрессу, отрыву материала от стенок, образованию краевой щели и вторичного кариеса. Для восстановления жевательных зубов используется техника слоистой реставрации — вначале вносится опаковый дентинный оттенок для восстановления основного объема и дентинного слоя, затем эмалевые оттенки для имитации естественной стратификации зуба. Для фронтальных зубов применяется многослойная техника с использованием 3-5 различных оттенков и степеней прозрачности для воссоздания глубины цвета, цветовых переходов, прозрачного режущего края.

Финишная обработка и полировка реставрации

Шлифовка реставрации проводится сразу после окончательной полимеризации последнего слоя композита для придания анатомической формы и удаления избытков материала. Используются мелкозернистые алмазные боры, многолезвийные твердосплавные финишные боры с 12-30 режущими гранями на турбине или микромоторе на средней скорости без давления. Удаляются выступающие участки композита, сглаживаются неровности, моделируется макрорельеф жевательной поверхности с бугорками, фиссурами, экватором. Проверяется окклюзия с помощью копировальной бумаги — пациент смыкает зубы в центральной окклюзии и совершает боковые движения, на пломбе отмечаются участки преждевременных контактов. Избыточные контакты сошлифовываются до достижения равномерного множественного контакта с антагонистами и плавного скольжения без заедания.

Полировка обеспечивает идеальную гладкость поверхности реставрации, эстетический блеск, имитирующий блеск натуральной эмали, предотвращает адгезию налета к шероховатостям и продлевает срок службы пломбы. Полировка выполняется последовательно полирами различной абразивности от грубой к супертонкой. Используются силиконовые полиры в виде чашечек, дисков, конусов, пламени, содержащие абразивные частицы оксида алюминия различной зернистости. Полировка проводится на низкой скорости 5000-10000 об/мин без давления легкими касательными движениями. Заключительный этап — полировка войлочными дисками с алмазной пастой или полировочной пастой на основе мелкодисперсного оксида алюминия до зеркального блеска. Межзубные промежутки полируются штрипсами — тонкими абразивными полосками, протягиваемыми между зубами пилящими движениями.

Профилактика кариеса и регулярное наблюдение

Комплексная профилактика кариеса включает профессиональные стоматологические мероприятия и индивидуальную гигиену полости рта с использованием средств, повышающих резистентность эмали к кариесу. Профессиональная гигиена у стоматолога каждые 6 месяцев обеспечивает удаление минерализованных зубных отложений и твердого зубного камня ультразвуковым скейлером, полировку зубов специальными пастами, обучение правильной технике чистки. После профессиональной чистки проводится реминерализирующая терапия — аппликации препаратов кальция и фосфора для укрепления эмали, покрытие фторлаком или фторгелем для повышения кариесрезистентности. Фтор встраивается в кристаллическую решетку эмали, заменяя гидроксильные группы с образованием фторапатита, который более устойчив к кислотной атаке по сравнению с гидроксиапатитом.

Индивидуальная гигиена полости рта должна быть регулярной и тщательной с чисткой зубов минимум дважды в день утром после завтрака и вечером перед сном в течение 3 минут. Используется мануальная зубная щетка средней жесткости или электрическая зубная щетка с вращающейся или звуковой технологией. Зубная паста должна содержать фтор в концентрации 1350-1500 ppm для взрослых и 1000 ppm для детей. Обязательно применение дополнительных средств гигиены — зубной нити или флосса для очищения межзубных промежутков от налета и остатков пищи, интердентальных ершиков различного диаметра для расширенных промежутков, ирригатора для гидромассажа десен и вымывания налета из труднодоступных зон. После каждого приема пищи рекомендуется полоскание рта водой или ополаскивателем с фтором и антисептиками.

Герметизация фиссур является эффективным методом профилактики фиссурного кариеса у детей и подростков сразу после прорезывания постоянных моляров в возрасте 6-7 и 11-13 лет. Методика заключается в заполнении естественных углублений жевательной поверхности — фиссур и слепых ямок — жидкотекучим светоотверждаемым герметиком — силантом, который механически изолирует фиссуры от проникновения бактерий и пищи. Перед герметизацией фиссуры тщательно очищаются от налета щеткой с абразивной пастой или пескоструйным аппаратом Air Flow, протравливаются кислотой 20 секунд, промываются и высушиваются. Силант вносится в фиссуры, полимеризуется, излишки сошлифовываются. Герметики сохраняются на зубах 3-5 лет, периодически требуют обновления при сколах и истирании. Эффективность метода в профилактике фиссурного кариеса составляет 80-90%.

Стоматология Униклиник — качественное лечение кариеса в Москве

Клиника Униклиник в Москве специализируется на лечении кариеса любой стадии и локализации с применением современных протоколов, обеспечивающих максимальную сохранность здоровых тканей зуба и долговечность результатов. Наши стоматологи-терапевты имеют высокую квалификацию, регулярно проходят обучение новым технологиям, владеют методами минимально инвазивного препарирования, адгезивной техникой постановки реставраций, работают под дентальным микроскопом для прецизионной визуализации. Клиника оснащена новейшим оборудованием — дентальными микроскопами Carl Zeiss с увеличением до 30 крат, апекслокаторами DIAGNOdent для диагностики скрытого кариеса, цифровыми радиовизиографами с минимальной дозой облучения, мощными LED-полимеризационными лампами для качественного отверждения композитов.

Индивидуальный подход к каждому пациенту предполагает тщательную диагностику с цифровой рентгенографией для выявления всех кариозных полостей, включая скрытые контактные поражения. Составляется подробный план лечения с объяснением необходимости каждой процедуры, прогноза и альтернативных вариантов. Используется качественная местная анестезия современными препаратами Ультракаин, Убистезин, Септанест для полностью безболезненного лечения. Обязательно применяется изоляция рабочего поля коффердамом — латексной завесой, обеспечивающей абсолютную сухость, защиту от слюны, комфорт пациента и врача. Для пломбирования используются премиальные нанокомпозиты Filtek Ultimate, Estelite Asteria, Enamel Plus HRi с широкой палитрой оттенков для идеального цветовоспроизведения и незаметности реставраций.

Результаты лечения кариеса в клинике Униклиник подтверждаются долговечностью пломб, отсутствием вторичного кариеса и осложнений, высокой эстетикой реставраций. Мы предоставляем гарантию на световые композитные пломбы 1-2 года при соблюдении рекомендаций по уходу и регулярных профилактических осмотрах. Проводятся контрольные визиты через 6 и 12 месяцев после лечения для оценки состояния пломбы, краевого прилегания, отсутствия вторичного кариеса. Профилактические осмотры каждые 6 месяцев позволяют выявить новый кариес на ранних стадиях и провести минимально инвазивное лечение. Своевременное обращение при первых признаках кариеса — белых пятнах, чувствительности, потемнении эмали — позволяет сохранить максимальный объем здоровых тканей зуба, избежать пульпита и сложного эндодонтического лечения.