Современные методы лечения рецессии десны в клинике Униклиник

Этиология рецессии десны носит мультифакториальный характер с ведущей ролью травматических, анатомических, воспалительных и ятрогенных факторов. Механическая травма десневого края при агрессивной чистке зубов жесткой щеткой горизонтальными движениями с избыточным давлением является наиболее частой причиной локализованной рецессии, особенно в области клыков и премоляров. Постоянная травма приводит к хроническому повреждению эпителия десны, нарушению кровоснабжения, истончению и постепенному апикальному смещению десневого края с обнажением цемента корня. Пациенты с тонким биотипом десны и недостаточной толщиной кератинизированной ткани особенно подвержены развитию рецессии при механической травме.

Анатомические и воспалительные факторы развития

Анатомические особенности строения альвеолярного отростка и мягких тканей пародонта играют критическую роль в возникновении рецессии десны. Тонкий биотип пародонта характеризуется недостаточной толщиной десны менее 1,5 мм, узкой зоной кератинизированной ткани менее 3 мм, тонкой вестибулярной кортикальной пластинкой альвеолярной кости. При такой анатомии любое механическое или воспалительное воздействие легко приводит к рецессии из-за отсутствия достаточного объема защитных тканей. Аномалии положения зубов с вестибулярным наклоном, скученность, ротация выводят корни зубов за пределы костной альвеолы с формированием костных фенестраций и дегисценций, над которыми десна не может удерживаться и смещается апикально.

Высокое прикрепление уздечек губ и щек, мелкое преддверие полости рта создают постоянное натяжение десны при движениях губ, что приводит к ее отслаиванию от поверхности зуба и формированию рецессии. Мощные тяжи слизистой оболочки, прикрепляющиеся к десневому краю, при разговоре и мимике оттягивают десну, нарушая зубодесневое прикрепление. Хронический пародонтит с разрушением периодонтальной связки и резорбцией костной ткани приводит к апикальной миграции зубодесневого прикрепления и генерализованной рецессии десны по всему зубному ряду. После купирования воспаления и уменьшения отека при пародонтите рецессия становится более выраженной.

Ятрогенные факторы включают рецессию десны после ортодонтического лечения с быстрым перемещением зубов за пределы костной ткани без достаточного времени для формирования новой кости. Вестибулярное перемещение передних зубов на нижней челюсти для устранения скученности часто сопровождается рецессией из-за тонкой вестибулярной кортикальной пластинки. Травматичные стоматологические манипуляции с повреждением десны — глубокое поддесневое препарирование зубов под коронки, чрезмерное натяжение тканей ретракционными нитями, агрессивная полировка пришеечной области — могут спровоцировать развитие рецессии. Неправильно изготовленные коронки и виниры с нависающими краями, давящие на десну, вызывают ее атрофию и смещение.

Классификация рецессии десны по Миллеру

Классификация рецессии по Миллеру является наиболее распространенной в клинической практике и основана на степени потери межзубной костной ткани, что определяет прогноз полного закрытия корня. I класс рецессии характеризуется оголением корня, не достигающим слизисто-десневого соединения, с полным сохранением межзубной кости и десневых сосочков. Отсутствуют аномалии положения зуба. При I классе достижимо 100% закрытие корня любой методикой пластики с восстановлением нормального десневого контура. Это наиболее благоприятный прогноз с предсказуемым отличным эстетическим результатом.

II класс рецессии проявляется оголением корня, достигающим или переходящим слизисто-десневое соединение, но межзубная костная ткань и сосочки полностью сохранены. Возможно небольшое смещение зуба, но без потери высоты межзубной перегородки. При II классе достижимо 90-100% закрытие корня современными методами пластики с использованием соединительнотканного трансплантата. Прогноз благоприятный, эстетический результат хороший, возможно минимальное остаточное оголение корня в пределах 1 мм.

III класс рецессии характеризуется оголением корня с частичной потерей межзубной костной ткани и снижением высоты десневых сосочков. Межзубная кость резорбирована на разную величину, но не более чем на половину высоты рецессии. Возможно неправильное положение зуба с ротацией или наклоном. При III классе возможно только частичное закрытие корня на 50-70% от исходной величины рецессии. Полное закрытие недостижимо из-за дефицита межзубной кости, служащей опорой для десны. Прогноз условно благоприятный для улучшения эстетики и уменьшения чувствительности.

IV класс представляет собой тяжелую рецессию с полной потерей межзубной костной ткани и десневых сосочков, циркулярным оголением корня, выраженным неправильным положением зуба. При IV классе полное закрытие корня невозможно из-за отсутствия костной и мягкотканной поддержки. Хирургическая пластика направлена на увеличение объема десны для улучшения биотипа, создания зоны кератинизированной ткани, уменьшения чувствительности, но не на полное закрытие. Прогноз неблагоприятный для эстетики, операция носит функциональный характер.

Хирургические методы лечения рецессии

Техника коронарно смещенного лоскута является классическим методом закрытия рецессии I-II класса при достаточной толщине десны и ширине кератинизированной зоны. Операция заключается в выполнении внутрибороздковых горизонтальных разрезов и вертикальных послабляющих разрезов за пределами зоны рецессии для мобилизации слизисто-надкостничного лоскута. Лоскут тщательно отслаивается, корень зуба очищается и сглаживается, затем лоскут смещается коронарно на 2-3 мм выше цементно-эмалевого соединения и фиксируется швами. Коронарное смещение обеспечивает полное закрытие оголенного корня за счет собственных тканей пациента без использования трансплантата.

Техника латерально перемещенного лоскута применяется при локализованной рецессии в области одного зуба при наличии достаточного объема десны на соседнем зубе, служащем донорской зоной. Выполняется частичный разрез десны в донорской зоне с сохранением питающей ножки, лоскут поворачивается на 90 градусов и перемещается латерально на область рецессии, полностью закрывая оголенный корень. Методика эффективна при I-II классе рецессии, но ограничена необходимостью достаточного объема тканей в донорской зоне и риском рецессии донорского зуба. В современной практике используется редко из-за появления более предсказуемых методов.

Туннельная техника с соединительнотканным трансплантатом считается золотым стандартом лечения рецессии I-II класса и позволяет одновременно закрыть рецессии нескольких рядом расположенных зубов. Методика заключается в создании поддесневого тоннеля под десной между межзубными сосочками без вертикальных послабляющих разрезов. Тоннель формируется специальными микрохирургическими инструментами на всю ширину и высоту зоны рецессии с отслаиванием надкостницы для мобилизации тканей. Из донорской зоны на небе забирается свободный соединительнотканный трансплантат толщиной 1,5-2 мм и размером, соответствующим площади рецессии. Трансплантат вводится в тоннель под межзубные сосочки, позиционируется на оголенных корнях и фиксируется швами.

После установки трансплантата десна вместе с сосочками смещается коронарно на 2-3 мм выше уровня цементно-эмалевого соединения и фиксируется коронарными швами к стабильным мягким тканям выше зоны операции. Трансплантат оказывается полностью погруженным под десну без обнажения, что обеспечивает его питание и приживление за счет диффузии из окружающих тканей с двух сторон. Отсутствие вертикальных разрезов сохраняет кровоснабжение десны, минимизирует рубцевание и обеспечивает отличный эстетический результат с естественным цветом и текстурой десны без рубцов и швов. Туннельная техника обеспечивает 90-100% закрытие корней при I-II классе рецессии.

Соединительнотканный трансплантат и альтернативные материалы

Свободный соединительнотканный аутотрансплантат с неба является наиболее эффективным материалом для пластики рецессии благодаря отличной приживаемости, васкуляризации и интеграции с окружающими тканями. Забор трансплантата проводится из донорской зоны твердого неба в области премоляров и первых моляров, где толщина слизистой максимальна и составляет 3-5 мм. Применяются различные техники забора — метод одного разреза с формированием слизисто-надкостничного лоскута и иссечением подслизистой соединительной ткани, метод двух разрезов с созданием «ловушки» для извлечения трансплантата. Забирается слой соединительной ткани толщиной 1,5-2 мм, длиной и шириной в соответствии с размером закрываемой рецессии.

После забора трансплантата донорская рана на небе ушивается, возможно использование защитной небной пластинки или гемостатической губки для защиты раны и уменьшения послеоперационного дискомфорта. Донорская зона заживает быстро за 7-10 дней благодаря богатому кровоснабжению неба. Пациенты отмечают дискомфорт и болезненность в области неба в течение 2-3 дней, затем неприятные ощущения полностью проходят. Трансплантат приживается в реципиентной зоне за счет васкуляризации — прорастания новых кровеносных сосудов из окружающих тканей и установления кровоснабжения через 3-5 дней после операции.

Коллагеновые матрицы FibroMATRIX, Mucograft представляют собой альтернативу аутотрансплантату и используются для пластики рецессии без необходимости забора собственной ткани с неба. Это трехмерные коллагеновые матрицы биологического происхождения из свиного коллагена I и III типов, имитирующие структуру соединительной ткани человека. Матрица служит каркасом для миграции клеток реципиентного ложа, васкуляризации, образования собственной соединительной ткани пациента с полной биодеградацией матрицы через 6-12 месяцев. Преимуществами являются исключение второй хирургической зоны, отсутствие дискомфорта на небе, неограниченное количество материала. Недостатками считаются меньшая предсказуемость закрытия корней по сравнению с аутотрансплантатом и более высокая стоимость материала.

Послеоперационный период и рекомендации

Послеоперационный период после пластики рецессии десны требует строгого соблюдения рекомендаций врача для обеспечения приживления трансплантата и достижения оптимального результата. В первые 3-4 дня наблюдается умеренный отек мягких тканей в области операции, который достигает максимума на 2-3 день и затем постепенно уменьшается. Для уменьшения отека рекомендуются холодные компрессы на щеку со стороны операции по 15 минут каждый час в первый день. Болевые ощущения умеренные и купируются приемом нестероидных противовоспалительных препаратов — кетопрофена 100 мг, нимесулида 100 мг, ибупрофена 400 мг по 2 раза в день в течение 3-5 дней.

Гигиена полости рта в послеоперационном периоде требует особого подхода с исключением механического воздействия на зону операции в течение 2 недель до снятия швов. В первые 24 часа чистка зубов не проводится, рот полощется водой после еды. Со 2 дня разрешается аккуратная чистка зубов мягкой щеткой в отдаленных от операции зонах, область операции не чистится. Проводятся антисептические ванночки 0,05% раствором хлоргексидина без полоскательных движений по 1 минуте 3-4 раза в день после еды в течение 10-14 дней. После снятия швов через 10-14 дней разрешается аккуратная чистка зубов в области операции мягкой щеткой вертикальными выметающими движениями без давления.

Диетические ограничения включают исключение твердой, жесткой, травмирующей пищи в течение 2 недель. Рекомендуется мягкая, измельченная, теплая пища — супы-пюре, каши, йогурты, мягкий творог, омлет, запеченные овощи, мягкое мясо. Следует избегать горячей пищи и напитков, раздражающих слизистую и усиливающих кровообращение. Исключается жевание на стороне операции в течение первой недели. Категорически запрещается курение в течение минимум 2 недель, так как никотин вызывает спазм сосудов, резко ухудшает кровоснабжение и может привести к некрозу трансплантата и неудаче операции.

Профилактика рецидива рецессии десны

Коррекция техники чистки зубов является ключевым фактором профилактики рецидива рецессии после хирургического лечения. Пациентов необходимо обучать правильной атравматичной методике гигиены с использованием мягкой зубной щетки с щетиной мягкости soft или extra-soft. Движения щетки должны быть вертикальными выметающими от десны к режущему краю зуба без горизонтальных и круговых движений. Исключается чрезмерное давление на щетку, чистка проводится легкими массирующими движениями без усилий. Рекомендуется использование электрических зубных щеток с датчиком давления, автоматически уменьшающих скорость вращения при избыточном нажатии.

Выбор зубной пасты должен учитывать чувствительность зубов после пластики рецессии. Рекомендуются пасты с низкой абразивностью RDA менее 70, содержащие десенсибилизирующие компоненты — соединения калия, стронция, гидроксиапатит. Исключаются высокоабразивные отбеливающие пасты с RDA более 100, которые стирают поверхность корня и могут спровоцировать рецидив рецессии. Полезны пасты с противовоспалительными растительными экстрактами для поддержания здоровья десны. После еды рекомендуется полоскание рта водой или ополаскивателем без спирта для удаления остатков пищи.

Устранение этиологических факторов включает коррекцию анатомических аномалий, способствующих рецессии. При высоком прикреплении уздечек губ, создающих натяжение десны, проводится вестибулопластика — хирургическое углубление преддверия полости рта с перемещением уздечек и тяжей слизистой. При мелком преддверии выполняется его углубление лоскутными методами с созданием достаточного пространства для десны. Ортодонтическое лечение показано при скученности зубов, вестибулярном положении, ротации для перемещения зубов в пределы костной альвеолы и создания условий для стабильности десны. Избирательное пришлифовывание устраняет травматическую окклюзию.

Пародонтология Униклиник — экспертное лечение рецессии

Клиника Униклиник в Москве специализируется на хирургическом лечении всех классов рецессии десны с применением современных микрохирургических техник и новейших материалов. Наши хирурги-пародонтологи прошли специализированное обучение пластической пародонтальной хирургии в ведущих европейских центрах, владеют всеми методами закрытия рецессии — туннельной техникой, коронарно смещенным лоскутом, трансплантацией соединительной ткани. Клиника оснащена полным арсеналом микрохирургических инструментов — микрохирургические скальпели, микроножницы, микропинцеты, атравматичные иглы и шовный материал для минимальной травматизации тканей и отличного эстетического результата.

Индивидуальный подход к каждому пациенту предполагает тщательную диагностику с определением класса рецессии по Миллеру, оценкой биотипа пародонта, толщины десны, ширины кератинизированной зоны, состояния межзубной костной ткани. Проводится фотопротокол с детальной фотосъемкой исходной ситуации для планирования операции и объективной оценки результатов лечения. Составляется индивидуальный план хирургического лечения с выбором оптимальной методики, прогнозом закрытия корней, сроками и стоимостью. Мы используем сертифицированные коллагеновые матрицы Geistlich Mucograft при невозможности забора аутотрансплантата или желании пациента избежать вмешательства на небе.

Результаты лечения рецессии десны в клинике Униклиник подтверждаются фотодокументацией с демонстрацией полного или значительного закрытия оголенных корней, восстановления эстетичного десневого контура, устранения чувствительности зубов. При I-II классе рецессии достигается 90-100% закрытие корней с отличным эстетическим результатом, десна имеет естественный цвет и текстуру без рубцов. При III классе обеспечивается частичное закрытие на 50-70% с улучшением эстетики и функции. Мы предоставляем подробные рекомендации по послеоперационному уходу, обучаем правильной технике чистки зубов, проводим контрольные осмотры на 3, 7, 14 дни и через 1, 3, 6 месяцев для оценки стабильности результата.