Профессиональное лечение пульпита одноканального зуба в клинике Униклиник в Москве

Анатомические особенности одноканальных зубов, определяющие специфику эндодонтического лечения пульпита, заключаются в простой архитектуре корневой системы с одним прямым или слегка искривленным корнем, содержащим один главный корневой канал без дополнительных латеральных ответвлений, дельтовидных разветвлений у апекса, что характерно для многоканальных моляров и создает сложности при обработке, дезинфекции, пломбировании. Центральные резцы верхней челюсти зубы 11, 21 имеют одиночный конусообразный прямой корень длиной 21-23 мм, один прямой овальный корневой канал диаметром в устье 1,5-2,0 мм, сужающийся к апексу до 0,5-0,7 мм, что обеспечивает легкий прямолинейный доступ для эндодонтических инструментов, качественную механическую обработку, обильную ирригацию антисептиками, плотную конденсацию гуттаперчи без риска поломки инструментов, перфорации стенок, транспортации апекса. Боковые латеральные резцы верхней челюсти 12, 22 имеют более тонкий уплощенный корень длиной 20-22 мм, один овальный или лентовидный канал с медио-дистальным уплощением, иногда слегка изогнутый дистально, что требует осторожности при обработке, использования инструментов меньшего размера 06-25 ISO, предварительного изгибания К-файлов для адаптации к кривизне, но в целом лечение остается простым, предсказуемым. Клыки верхней и нижней челюсти 13, 23, 33, 43 имеют самый длинный корень среди всех зубов человека 24-27 мм, один мощный прямой канал диаметром 1,5-2,5 мм, что обеспечивает отличный доступ, простую обработку, но требует точного определения рабочей длины апекслокатором и рентгенографией для предотвращения выведения материала за верхушку корня. Центральные и боковые резцы нижней челюсти 31, 32, 41, 42 имеют самые маленькие корни длиной 19-21 мм, один узкий уплощенный лентовидный канал с вестибуло-язычным уплощением, часто с медио-дистальной кривизной в апикальной трети, что создает определенные сложности при прохождении на рабочую длину, требует применения гибких тонких К-файлов размера 06-15, предварительного изгибания, копийных движений, обильной ирригации, но при соблюдении техники лечение проходит успешно.

Клиническая картина и диагностика пульпита одноканального зуба

Клинические проявления пульпита одноканального зуба не отличаются принципиально от симптомов пульпита многоканальных зубов, включают характерные признаки острого воспаления пульпы — приступы самопроизвольной острой боли, усиливающейся от температурных раздражителей холодного воздуха при дыхании ртом на морозе, холодной воды, мороженого, ночью в горизонтальном положении, длительную боль 10-60 минут после устранения раздражителя, светлые промежутки между приступами. Однако имеются особенности, связанные с локализацией в передних зубах, их иннервацией, функциями. Пациенты с пульпитом резцов, клыков четко указывают больной зуб, легко локализуют боль, так как передние зубы иннервируются отдельными ветвями верхнечелюстного n. maxillaris или нижнечелюстного n. mandibularis нервов — резцовой ветвью n. incisivus, передними луночковыми нервами nn. alveolares anteriores на верхней челюсти, ветвями подбородочного нерва n. mentalis на нижней челюсти, не имеющими перекрестной иннервации с другими зубами, в отличие от моляров с иррадиацией боли по всей челюсти, невозможностью локализации. Иррадиация боли при пульпите передних зубов верхней челюсти происходит в крыло носа, верхнюю губу, реже в подглазничную область, нижних резцов — в нижнюю губу, подбородок, что облегчает диагностику. При травматическом пульпите резцов, клыков, развивающемся после удара, падения, драки, спортивной травмы бокс, хоккей, футбол с переломом коронки, трещиной эмали, вывихом, подвывихом зуба, разрывом сосудисто-нервного пучка, входящего в зуб через апикальное отверстие, боль возникает сразу после травмы или через несколько часов при нарастании отека пульпы, гематомы в пульповой камере, сопровождается подвижностью зуба I-II степени, изменением цвета коронки на розовый при кровоизлиянии в дентинные канальцы, отеком, гиперемией десны, болезненностью перкуссии.

Объективное клиническое обследование при пульпите одноканального зуба начинается с внешнего осмотра лица для выявления асимметрии при травме, отеке мягких тканей, осмотра полости рта с оценкой состояния коронковой части зуба — наличия глубокой кариозной полости на контактной апроксимальной медиальной или дистальной поверхности резца, клыка, премоляра, язычной небной поверхности, труднодоступной для визуального осмотра без зеркала, требующей зондирования, просвечивания полимеризационной лампой для выявления скрытых кариозных полостей под интактной вестибулярной эмалью. При травматическом пульпите определяется скол коронки с обнажением розовой пульпы, трещина эмали вертикальная, горизонтальная, косая, видимая при высушивании, трансиллюминации ярким светом, изменение цвета коронки на розовый, серый, коричневый при некрозе пульпы. Зондирование дна кариозной полости стоматологическим зондом при пульпите резца, клыка, премоляра выявляет резкую болезненность в одной точке при остром очаговом пульпите или по всему дну при диффузном, возможна кровоточивость при случайном вскрытии пульповой камеры перфорации дна, что подтверждает диагноз пульпита. Перкуссия постукивание по режущему краю резца, клыка или жевательной поверхности премоляра безболезненна или слабо болезненна при остром пульпите без периодонтита, резко болезненна при обострении хронического пульпита с вторичным периодонтитом, что требует дифференциальной диагностики. Термодиагностика холодовая проба с использованием снега углекислоты -78°C, ледяной воды +4°C, теплового теста разогретой гуттаперчи +60-70°C, горячей воды при пульпите переднего зуба выявляет длительную боль от холодного, сохраняющуюся 10-60 минут после удаления раздражителя, что патогномонично для пульпита и позволяет дифференцировать его от глубокого кариеса с кратковременной болью 3-5 секунд.

Рентгенодиагностика обязательна до начала эндодонтического лечения пульпита одноканального зуба для оценки анатомии корня, длины корневого канала, степени его кривизны, наличия облитерации петрификации, состояния периапикальных тканей вокруг верхушки корня для исключения периодонтита, планирования эндодонтического доступа, выбора инструментов, прогнозирования сложностей, времени лечения. На прицельном внутриротовом рентгеновском снимке радиовизиограмме резца, клыка, премоляра при остром пульпите определяется один прямой или слегка искривленный корень длиной 19-27 мм в зависимости от типа зуба, один корневой канал, проходящий от пульповой камеры до апикального отверстия верхушки корня, глубокая кариозная полость, близкая к пульповой камере или сообщающаяся с ней при перфорации, но изменения в периапикальных тканях отсутствуют — периодонтальная щель нормальной ширины 0,15-0,25 мм, равномерная по всей длине корня, кортикальная пластинка альвеолы lamina dura четкая непрерывная, костная ткань без разрежения, что подтверждает диагноз острого пульпита без периодонтита. При хроническом пульпите с вторичным периодонтитом рентгенологически определяется расширение периодонтальной щели у верхушки корня более 0,3-0,5 мм, небольшое разрежение костной ткани в области апекса диаметром 2-5 мм, что указывает на распространение инфекции за пределы корневого канала, требует более тщательного эндодонтического лечения с временным пломбированием лечебными пастами. При травматическом пульпите рентгенограмма выявляет перелом коронки на уровне эмали, эмали и дентина, с вскрытием пульповой камеры или без, вертикальную, косую, горизонтальную трещину корня, подвывих зуба с расширением периодонтальной щели на всем протяжении 0,5-1,0 мм, вывих с полным нарушением целостности периодонта, смещением зуба.

Методика эндодонтического лечения одноканального зуба

Эндодонтическое лечение пульпита одноканального зуба в клинике Униклиник проводится по международному стандартному протоколу, включающему последовательные обязательные этапы, строгое соблюдение которых обеспечивает качественный предсказуемый результат, долговременное сохранение зуба, предотвращение осложнений реинфекции, периодонтита, перелома корня. Местная инфильтрационная анестезия артикаиновыми анестетиками четвертого поколения Ультракаин Форте 4% с адреналином 1:100000, Септанест 4% в дозе 1,7 мл одна карпула на верхней челюсти вводится в переходную складку слизистой над верхушкой корня резца, клыка, премоляра, обеспечивает глубокую анестезию на 2-3 часа за счет блокады терминальных ветвей луночковых нервов, проникновения анестетика через губчатую кость альвеолы к периодонту, пульпе, делает лечение полностью безболезненным, комфортным. На нижней челюсти для резцов, клыков, премоляров применяется инфильтрационная анестезия с вестибулярной стороны в переходную складку 1,7 мл и с язычной стороны в слизистую дна полости рта 0,5 мл или проводниковая мандибулярная анестезия с введением 1,7 мл к нижнечелюстному отверстию для блокады нижнего луночкового нерва n. alveolaris inferior, обеспечивающая анестезию всех зубов половины нижней челюсти, что предпочтительнее при лечении нескольких резцов, клыка, премоляра одномоментно. Изоляция рабочего поля латексным или безлатексным коффердамом обязательна при эндодонтическом лечении для изоляции леченого зуба от слюны, десневой жидкости, содержащих миллионы бактерий 10⁸-10⁹ КОЕ/мл, предотвращения реинфекции корневого канала, попадания антисептиков гипохлорита натрия, раздражающих слизистую рта, инструментов в ротовую полость с риском аспирации, проглатывания, обеспечения абсолютной сухости операционного поля, необходимой для качественной адгезии пломбировочных материалов, увеличения времени непрерывной работы без перерывов на полоскание до 60-90 минут, повышения комфорта пациента.

Препарирование кариозной полости на резце, клыке, премоляре при пульпите турбинным наконечником со скоростью 300000-400000 об/мин с обязательным водяным охлаждением алмазными, твердосплавными борами различных размеров, форм включает полное удаление всех кариозно измененных размягченных тканей экскаватором до плотного здорового дентина, иссечение нависающих краев эмали, не имеющих подлежащей дентинной опоры, для предотвращения их скола, рецидива кариеса, создание удобного доступа к пульповой камере для последующего эндодонтического лечения. Создание эндодонтического доступа к пульповой камере резца, клыка — критически важный этап, определяющий успех лечения, доступность устья корневого канала для инструментов, качество обработки, проводится через небную язычную поверхность резцов верхней челюсти в области цингулума zingulum — язычного бугорка, язычную поверхность резцов нижней челюсти, клыков верхней и нижней челюсти, жевательную окклюзионную поверхность премоляров фиссурным алмазным бором диаметром 1,0-1,5 мм для резцов, 1,5-2,0 мм для клыков и премоляров с направлением от середины небной поверхности под углом 45° к режущему краю резца параллельно длинной оси зуба до пульповой камеры глубиной 3-5 мм от поверхности эмали. Такой доступ с небной стороны резцов, клыков сохраняет вестибулярную переднюю видимую поверхность зуба интактной без препарирования, что критично важно для эстетики передних зубов в зоне улыбки, позволяет в дальнейшем восстановить зуб с идеальной цветопередачей, прозрачностью, интеграцией в улыбку. После вскрытия пульповой камеры шаровидным бором диаметром 1,5-2,5 мм удаляется крыша свод пульповой камеры, расширяется полость доступа для прямолинейного введения эндодонтических инструментов без изгибов, создания формы полости, повторяющей контуры пульповой камеры — овальной для резцов, треугольной для клыков и премоляров.

Удаление коронковой пульпы проводится острым экскаватором ложкообразным инструментом с острыми краями или шаровидным бором на малых оборотах 1000-3000 об/мин после раскрытия пульповой камеры, сопровождается обильным кровотечением ярко-алой артериальной кровью при остром серозном пульпите живой гиперемированной пульпы, умеренным кровотечением темной венозной кровью при хроническом фиброзном пульпите с нарушением микроциркуляции, отсутствием кровотечения при некрозе пульпы, что имеет диагностическое значение для оценки состояния пульпы, прогноза лечения. Остановка кровотечения достигается промыванием полости зуба антисептиками 3% раствором перекиси водорода H₂O₂ с выделением пузырьков кислорода, механически удаляющих кровь, дентинные опилки, 5,25% раствором гипохлорита натрия NaOCl с сосудосуживающим, гемостатическим действием, наложением стерильного ватного шарика с давлением на 1-2 минуты. Экстирпация удаление корневой пульпы из канала резца, клыка, премоляра проводится пульпоэкстрактором — тонким металлическим стержнем из нержавеющей стали диаметром 0,15-0,30 мм с насечками, расположенными по спирали, который вводится в корневой канал на рабочую длину минус 2-3 мм, поворачивается на 360-720° по часовой стрелке для захвата волокон пульпы насечками, извлекается обратным движением вместе с пульпой. При широком прямом канале резца, клыка экстирпация проходит легко, пульпа извлекается целиком одним куском за 1-2 введения пульпоэкстрактора, при узком канале нижних резцов требуется несколько введений инструментов возрастающего размера 1, 2, 3 для поэтапного извлечения пульпы по частям. Современная альтернатива пульпоэкстрактору — извлечение корневой пульпы К-файлами Kerr files размеров 08-15 ISO с рабочей частью длиной 21-25 мм, которыми проводятся возвратно-поступательные пилящие движения вверх-вниз с амплитудой 2-3 мм по стенкам канала, измельчающие, фрагментирующие пульпу, извлекающие ее по частям при последовательных введениях 5-7 файлов возрастающего размера.

Определение рабочей длины корневого канала резца, клыка, премоляра — расстояния от референтной точки режущего края резца, бугра клыка, премоляра до физиологического апекса апикального сужения, расположенного на расстоянии 0,5-1,0 мм от рентгенологической анатомической верхушки корня — критически важно для качественной обработки канала на всю длину без оставления необработанных участков в апикальной трети, где концентрируется инфекция, и пломбирования строго в пределах канала без выведения материала за верхушку корня в периодонт, раздражающего ткани, вызывающего боль, воспаление, резорбцию кости. Рабочая длина определяется двумя методами — электронным апекслокатором и рентгенологическим, оптимально их сочетание для максимальной точности 98-99%. Апекслокатор последнего поколения Root ZX Mini, Raypex 6, iPex II измеряет электрическое сопротивление импеданс между К-файлом размера 15-20, введенным в корневой канал, и электродом-крючком, закрепленным на губе пациента, которое резко изменяется при выходе кончика файла за апекс из корневого канала с твердыми стенками дентина, сухого, во влажный периодонт с мягкими тканями, жидкостью, что регистрируется прибором звуковым сигналом, показанием на дисплее «APEX» 0,0, обеспечивает точность определения рабочей длины 90-95% даже при наличии крови, экссудата в канале. Рентгенологический метод включает введение К-файла размера 15-20 в канал на предполагаемую ориентировочную длину, рассчитанную по таблицам средних длин зубов центральный резец верхней челюсти 23 мм, боковой 22 мм, клык 26 мм, центральный резец нижней 21 мм, боковой 21 мм, клык 24 мм, премоляры 21-22 мм минус 2-3 мм для безопасности, выполнение прицельного рентгеновского снимка радиовизиограммы с файлом в канале, измерение на мониторе компьютера расстояния от кончика файла до рентгенологической верхушки корня в миллиметрах, коррекцию длины файла прибавление или вычитание измеренного расстояния, повторное введение файла на скорректированную длину, контрольный рентгеновский снимок для подтверждения, что кончик файла находится на расстоянии 0,5-1,0 мм от рентгенологической верхушки корня, точность метода 90-95%. Определенная рабочая длина фиксируется на всех последующих файлах стопперами силиконовыми ограничителями, надеваемыми на стержень инструмента на нужном расстоянии от кончика, для контроля глубины введения, предотвращения перфорации апекса, выведения материала.

Обработка канала и эстетическая реставрация

Механическая инструментальная обработка корневого канала резца, клыка, премоляра проводится эндодонтическими файлами для расширения канала, удаления инфицированного дентина со стенок на всю рабочую длину, создания конусообразной формы канала с максимальным диаметром в устье, минимальным у апекса конусность 4-10%, обеспечивающей плотную латеральную или вертикальную конденсацию гуттаперчи без пустот, герметичную обтурацию. Используются ручные К-файлы Kerr files из нержавеющей стали размеров по ISO 08-60, обозначающих диаметр кончика инструмента в сотых долях миллиметра 0,08-0,60 мм, стандартной конусности 2%, или современные машинные никель-титановые Ni-Ti файлы с памятью формы ProTaper Universal, WaveOne Gold, Mtwo повышенной конусности 4-10%, работающие во вращающемся эндодонтическом микромоторе со скоростью 250-500 об/мин, крутящим моментом 0,5-5,0 Н·см, реципрокным возвратно-поступательным движением 150° по часовой, 30° против часовой стрелки. Обработка прямого канала резца, клыка, премоляра начинается с прохождения канала на рабочую длину тонким К-файлом размера 08-10 для создания глайд-пата скользящей дорожки, затем последовательно вводятся файлы возрастающего размера 15, 20, 25, 30, 35, 40 с возвратно-поступательными, вращательными движениями по часовой стрелке на четверть оборота 90°, подъемом инструмента для извлечения дентинных опилок, расширяющими канал, удаляющими инфицированный дентин. Апикальная треть канала расширяется до мастер-апикального файла MAF размера 30-40 в зависимости от исходного диаметра апекса, определяемого первым файлом, плотно входящим на рабочую длину initial apical file IAF, средняя и коронковая трети расширяются файлами большей конусности 6-10% или Gates Glidden дрилями 1-3 размеров для создания выраженной конусности канала, облегчающей конденсацию гуттаперчи.

Медикаментозная ирригация антисептическими растворами во время и после механической обработки критически важна для дезинфекции корневого канала резца, клыка, премоляра, удаления микроорганизмов из дентинных канальцев диаметром 1-3 микрона глубиной до 100-300 микрон от стенки канала, латеральных ответвлений, которые недоступны для файлов, но содержат бактерии, способные вызвать реинфекцию, обострение периодонтита после лечения. Основной антисептик — гипохлорит натрия NaOCl в концентрации 3-5,25%, обладающий широким спектром антимикробного действия на грамположительные, грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы, спорообразующие формы, способностью растворять органические ткани остатки пульпы, некротизированный дентин, дентинные опилки, разрушать бактериальную биопленку матрикс из полисахаридов, защищающий бактерии, окислять продукты распада, нейтрализовать эндотоксины грамотрицательных бактерий, вводится в корневой канал шприцом объемом 2-5 мл с эндодонтической иглой 27-30G диаметром 0,2-0,3 мм с боковым отверстием, тупым концом, вводимой в канал на глубину 2-3 мм не доходя до апекса для безопасности, предотвращения выведения агрессивного гипохлорита за верхушку корня в периодонт, ожога тканей, в объеме 5-10 мл на канал с экспозицией 1-2 минуты между сменами файлов, общий расход 20-40 мл на один канал за процедуру. Применяется чередование гипохлорита натрия и этилендиаминтетрауксусной кислоты ЭДТА 17% для удаления смазанного слоя smear layer — дентинных опилок толщиной 1-5 микрон, закрывающих устья дентинных канальцев после механической обработки файлами, препятствующих проникновению антисептиков, силера, хелатирования связывания минералов дентина, размягчения кальцифицированных, склерозированных участков при облитерации петрификации каналов у пожилых пациентов старше 50-60 лет. Финальное промывание проводится 2% раствором хлоргексидина 5-10 мл, обладающего пролонгированным антимикробным действием 48-72 часа за счет адсорбции на дентине, дополняющего действие гипохлорита.

Высушивание корневого канала резца, клыка, премоляра после ирригации обязательно для качественной адгезии силера эндогерметика к дентину, предотвращения разбавления, вымывания силера тканевой жидкостью, выходящей из дентинных канальцев, периодонта, обеспечения герметичности обтурации, проводится бумажными абсорбирующими штифтами пойнтами — конусами из спрессованной целлюлозы размеров 30-40, соответствующих мастер-апикальному файлу, которые вводятся в канал на рабочую длину, впитывают влагу, меняются 3-5 раз до полного высушивания, когда извлеченный пойнт абсолютно сухой. Пломбирование обтурация корневого канала резца, клыка, премоляра проводится комбинацией твердого филлера наполнителя — гуттаперчевых штифтов конусов из гуттаперчи природного полимера, получаемого из сока тропического дерева Palaguium gutta, с добавлением оксида цинка 60-75%, рентгеноконтрастных наполнителей сульфата бария, оксида висмута 10-15%, пластификаторов, красителей размеров 30-40, соответствующих мастер-апикальному файлу, стандартной конусности 2% или повышенной 4-6%, и жидкого силера эндогерметика — пасты, заполняющей пространство между гуттаперчей и стенками канала 10-50 микрон, дентинные канальцы, латеральные ответвления, обеспечивающей адгезию гуттаперчи к дентину, герметизацию. Применяются силеры на основе эпоксидных смол AH Plus — золотой стандарт эндодонтии с высокой прочностью, минимальной усадкой 0,1-0,3%, длительным рабочим временем 4-6 часов, временем отверждения 8-12 часов, стеклоиономерных цементов Endion, гидроксида кальция Sealapex, биокерамики BioRoot RCS последнего поколения с биосовместимостью, антимикробным действием, стимуляцией регенерации периапикальных тканей, цементогенеза. Методика латеральной боковой конденсации — мастер-штифт гуттаперчи размера, соответствующего мастер-апикальному файлу 30-40, конусности 2-6%, покрывается тонким слоем силера толщиной 50-100 микрон с помощью бумажного пойнта, К-файла или каналонаполнителя Lentulo, вводится в канал на рабочую длину, уплотняется к одной стенке латеральным спредером конусным инструментом диаметром на 2-3 размера меньше мастер-штифта с введением на глубину рабочая длина минус 2-3 мм, давлением латерально в сторону 10-15 секунд, созданием пространства для дополнительного акцессорного штифта меньшего размера 25-35, последовательно вводится 3-6 штифтов до полного заполнения канала, плотного сопротивления спредера, излишки гуттаперчи срезаются разогретым инструментом плаггером, проводится вертикальная конденсация у устья для уплотнения, герметизации. Контрольная рентгенография после пломбирования обязательна для оценки качества обтурации — заполнение канала на всю рабочую длину до апикального сужения 0,5-1,0 мм от рентгенологической верхушки без выведения материала за апекс, отсутствие пустот, латеральных щелей вдоль стенок канала шире 0,2-0,3 мм. При дефектах пломбирования недопломбирование более 2 мм, пустоты более 1 мм, выведение материала требуется распломбирование, повторная обтурация для предотвращения осложнений.

Восстановление реставрация коронковой части резца, клыка, премоляра после эндодонтического лечения пульпита — финальный этап, определяющий эстетику, функциональность, долговечность зуба, проводится в день завершения лечения за один визит при небольшом разрушении коронки до 40% или через 7-14 дней после оценки состояния зуба, отсутствия боли, осложнений. Для передних зубов резцов, клыков в зоне улыбки критически важна эстетическая реставрация с максимально точным воспроизведением естественного цвета, прозрачности, текстуры эмали и дентина, плавной интеграцией в улыбку, невидимостью границ реставрации. Применяются композитные светоотверждаемые материалы премиум.