Профессиональное лечение острого пульпита в клинике Униклиник в Москве

Этиология и патогенез острого пульпита непосредственно связаны с бактериальной инвазией патогенных микроорганизмов в пульповую камеру из кариозной полости, что является основной причиной заболевания в 90-95% случаев, когда глубокий кариес достигает пульповой камеры, оставляя тонкий слой дентина толщиной 0,3-0,8 мм, пронизанный множеством дентинных канальцев диаметром 1-3 микрона, по которым кариесогенные бактерии Streptococcus mutans, Lactobacillus, анаэробы Prevotella, Porphyromonas и их токсины проникают к пульпе, вызывают ее реактивное острое воспаление. Основными возбудителями острого пульпита являются грамположительные кокковые бактерии — альфа-гемолитические стрептококки Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, золотистый стафилококк Staphylococcus aureus, а также грамотрицательные анаэробные палочки Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, продуцирующие агрессивные ферменты гиалуронидазу, коллагеназу, токсины эндотоксин, лейкотоксин, разрушающие межклеточное вещество, стенки сосудов пульпы, стимулирующие выброс медиаторов воспаления гистамина, серотонина, простагландинов, интерлейкинов из тучных клеток, макрофагов, лимфоцитов. При проникновении бактерий в пульповую камеру развивается острая воспалительная реакция по типу немедленной гиперчувствительности с выраженной сосудистой реакцией — расширением артериол, венул, капилляров, увеличением проницаемости сосудистой стенки, выходом жидкой части крови плазмы в межклеточное пространство с образованием серозного экссудата, содержащего белки альбумины, глобулины, фибриноген, электролиты, ферменты, что вызывает отек пульпы, увеличение ее объема в замкнутом пространстве ригидной пульповой камеры с твердыми стенками из дентина, эмали, что приводит к повышению внутрипульпарного давления с 10-15 мм рт. ст. в норме до 30-50 мм рт. ст. при остром воспалении, сдавлению нервных окончаний чувствительных волокон А-дельта и С, проходящих в составе нижнечелюстного или верхнечелюстного нервов ветвей тройничного нерва, генерации болевых импульсов, передаваемых в центральную нервную систему, что клинически проявляется острой интенсивной болью.

Классификация острого пульпита основывается на локализации и распространенности воспалительного процесса, характере экссудата, выделяет две основные формы с различными клиническими проявлениями, длительностью течения, тактикой лечения. Острый очаговый серозный пульпит pulpitis acuta serosa focalis представляет собой начальную обратимую стадию острого воспаления, локализованного в одном участке коронковой пульпы — роге пульпы pulp horn, расположенном близко к кариозной полости, через которую проникли бактерии, характеризуется серозным экссудатом без гноя, ограниченным отеком, умеренной гиперемией, сохранением жизнеспособности основной массы пульпы, обратимыми изменениями при своевременном лечении в первые 6-12 часов от появления симптомов. Продолжительность острого очагового пульпита не превышает 1-2 суток, после чего при отсутствии лечения воспаление распространяется на всю коронковую пульпу, затем на корневую, переходит в диффузную форму. Клинически острый очаговый пульпит проявляется приступами острой самопроизвольной боли продолжительностью 10-20 минут, возникающей без видимых раздражителей, часто вечером перед сном, ночью, провоцируемой холодным воздухом при дыхании ртом, холодной водой, пищей, сохраняющейся 10-30 минут после устранения раздражителя, что отличает пульпит от глубокого кариеса с кратковременной болью 3-5 секунд, проходящей сразу после устранения раздражителя. Характерны длительные светлые промежутки между приступами от нескольких часов до суток, когда боль полностью отсутствует, пациент чувствует себя нормально, может заниматься повседневными делами, но с каждым часом приступы учащаются, боль усиливается. При остром очаговом пульпите пациент четко указывает больной зуб, так как воспаление локализовано, не распространяется на ветви тройничного нерва, боль не иррадиирует.

Клиническая картина и дифференциальная диагностика

Острый диффузный пульпит pulpitis acuta diffusa развивается из очагового через 1-2 суток или первично при массивной бактериальной инвазии, высокой вирулентности микроорганизмов, характеризуется распространением воспаления на всю коронковую и корневую пульпу, вовлечением в процесс ветвей тройничного нерва, трансформацией серозного экссудата в гнойный с расплавлением тканей пульпы протеолитическими ферментами нейтрофилов миелопероксидазой, эластазой, катепсинами, бактерий. Острый диффузный пульпит имеет более яркую выраженную клиническую картину с интенсивными длительными приступами боли продолжительностью 30-60 минут и дольше, короткими светлыми промежутками 10-30 минут, когда боль ослабевает, но не проходит полностью, с каждым часом светлые промежутки укорачиваются, боль становится практически постоянной пульсирующей, соответствующей ритму пульсации сосудов. Характерным признаком острого диффузного пульпита является иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва — на верхней челюсти по второй ветви n. maxillaris в верхние зубы, скуловую область, нижнее веко, крыло носа, на нижней челюсти по третьей ветви n. mandibularis в нижние зубы, подбородок, нижнюю губу, а также в височную область, ухо, шею, противоположную сторону челюсти, что затрудняет локализацию больного зуба, пациент не может точно указать его, говорит, что «болит вся челюсть», «все зубы», «половина лица». Боль резко усиливается от холодного холодной воды, воздуха, мороженого, а также от горячего при переходе в гнойную стадию, ночью в горизонтальном положении из-за увеличения притока крови к голове, повышения венозного давления, усиления отека пульпы, давления на нервы, снижения выработки кортизола, что делает ночные боли при остром диффузном пульпите особенно мучительными, лишающими сна, заставляющими обращаться за неотложной помощью.

Объективное клиническое обследование при остром пульпите выявляет глубокую кариозную полость, заполненную размягченным пигментированным дентином коричневого или черного цвета, остатками пищи, при зондировании дна полости стоматологическим зондом определяется резкая болезненность в одной точке области рога пульпы при очаговом пульпите или по всему дну при диффузном, возможна кровоточивость при случайном вскрытии пульповой камеры перфорации дна размером 0,5-1,0 мм, обнаружении пульпы розового цвета с блестящей поверхностью при остром серозном воспалении или серо-красного с тусклой поверхностью при переходе в гнойную стадию. Перкуссия вертикальное постукивание по режущему краю или жевательной поверхности зуба ручкой зонда безболезненна или слабо болезненна при остром пульпите, так как воспаление локализовано в пульпе, не распространяется на периодонт — ткани, окружающие корень, что отличает пульпит от периодонтита с резко болезненной перкуссией. Термодиагностика холодовая проба с использованием снега углекислоты CO₂ температурой -78°C, хлорэтила -10°C, ледяной воды +4°C выявляет длительную боль от холодного, сохраняющуюся 10-60 минут после удаления раздражителя, не проходящую сразу, что патогномонично для пульпита и отличает его от глубокого кариеса с кратковременной болью 3-5 секунд, проходящей немедленно после устранения раздражителя. При остром диффузном пульпите в стадии перехода в гнойный возможно усиление боли от горячего разогретой гуттаперчи +60-70°C, горячей воды и временное облегчение от холодного, что характерно для гнойного воспаления. Электроодонтодиагностика ЭОД — определение порога электровозбудимости пульпы при воздействии электрическим током возрастающей силы — при остром пульпите показывает снижение порога до 20-40 мкА микроампер при очаговой форме, 40-60 мкА при диффузной вместо нормальных 2-6 мкА, что указывает на выраженное воспаление, снижение жизнеспособности пульпы, но сохранение нервной проводимости, возможность ответной реакции.

Рентгенодиагностика прицельная внутриротовая рентгенография на радиовизиографе или ортопантомограмма ОПТГ обязательна до начала лечения острого пульпита для оценки анатомии корневых каналов, их количества от 1 до 4, длины 15-30 мм, степени искривления угол до 45°, облитерации закрытия просвета дентиклями, петрификатами, состояния периапикальных тканей вокруг верхушек корней для исключения периодонтита, планирования эндодонтического лечения. При остром пульпите рентгенологически определяется глубокая кариозная полость, близко прилегающая к пульповой камере или сообщающаяся с ней, но изменения в периапикальных тканях отсутствуют — периодонтальная щель нормальной ширины 0,15-0,25 мм, костная ткань без разрежения, что подтверждает диагноз пульпита и отличает его от периодонтита с характерными рентгенологическими признаками деструкции кости у верхушки корня в виде расширения периодонтальной щели более 0,3-0,5 мм, очага разрежения диаметром 3-10 мм. В сложных диагностических случаях, при подозрении на дополнительные скрытые каналы, искривления, атипичную анатомию применяется конусно-лучевая компьютерная томография КЛКТ — трехмерное исследование с послойными срезами толщиной 0,1-0,3 мм, позволяющее детально визуализировать систему корневых каналов в разных плоскостях, выявить MB2 канал второй мезиально-щечный в первом моляре верхней челюсти, средний медиальный канал в первом моляре нижней, спланировать доступ, прогнозировать сложности лечения.

Методы эндодонтического лечения острого пульпита

Лечение острого пульпита в клинике Униклиник проводится по современным международным протоколам эндодонтии с применением двух основных методов в зависимости от формы, стадии воспаления, давности заболевания, возраста пациента, состояния пульпы — биологического консервативного метода с сохранением живой пульпы и метода витальной экстирпации с полным удалением пульпы. Биологический консервативный метод лечения с сохранением жизнеспособности пульпы показан только при остром очаговом серозном пульпите на самой ранней обратимой стадии в первые 6-12 часов от появления первых симптомов боли, когда воспаление локализовано в одном роге пульпы, носит асептический серозный характер без гноя, возможно купирование воспалительного процесса, восстановление нормального состояния пульпы. Биологический метод включает тщательное препарирование кариозной полости турбинным наконечником со скоростью 300000 об/мин с обязательным водяным охлаждением для предотвращения перегрева пульпы, полное удаление всех кариозно измененных тканей экскаватором, некротизированного размягченного дентина, оставление только плотного здорового дентина на дне полости, медикаментозную антисептическую обработку 3% раствором перекиси водорода H₂O₂ для механического очищения, 2% раствором хлоргексидина для дезинфекции с экспозицией 1-2 минуты, высушивание стерильными ватными шариками, наложение на дно полости лечебной прокладки толщиной 0,5-1,0 мм на основе гидроксида кальция Ca(OH)₂ Calcipulpe, Dycal, Calcimol, обладающего щелочной реакцией pH 12-13, антимикробным, противовоспалительным действием, стимулирующего образование заместительного репаративного дентина одонтобластами, изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента Fuji IX, Vitremer толщиной 1-2 мм для защиты лечебной прокладки от давления пломбы, временной пломбы из водного дентина, цинк-оксид-эвгенольного цемента Cariosan на 5-7 дней. Пациенту назначаются противовоспалительные препараты ибупрофен 400 мг, нимесулид 100 мг 2 раза в сутки 3-5 дней для купирования воспаления, болевого синдрома, даются рекомендации избегать жевания на леченом зубе, твердой, холодной, горячей пищи, соблюдать тщательную гигиену.

Через 5-7 дней пациент приходит на контрольный визит для оценки эффективности лечения — при отсутствии жалоб, боли, чувствительности, отрицательной реакции на термические раздражители временная пломба удаляется, устанавливается постоянная пломба из композитного светоотверждаемого материала Filtek Supreme, Estelite Asteria, что свидетельствует об успешном купировании воспаления, сохранении живой пульпы, восстановлении ее функций. При сохранении боли, появлении реакции на перкуссию, что указывает на прогрессирование воспаления, переход в необратимую стадию, неэффективность биологического метода, проводится эндодонтическое лечение с удалением пульпы. Биологический метод эффективен у молодых пациентов до 25-30 лет с высокими регенераторными способностями, несформированными корнями, успех составляет 60-75%, у пациентов старше 40 лет с низкой регенерацией, склерозированными каналами успех снижается до 30-40%, поэтому биологический метод применяется избирательно с осторожным прогнозом, информированием пациента о возможной необходимости повторного лечения. При остром диффузном пульпите, гнойной стадии биологический метод неэффективен противопоказан, так как воспаление необратимое, диффузное, охватывает всю пульпу, попытки сохранить ее приводят к прогрессированию воспаления, некрозу, периодонтиту, требуется полное удаление пульпы.

Метод витальной экстирпации полное удаление коронковой и корневой пульпы под местной анестезией за 1-2 посещения является основным стандартным методом лечения острого диффузного пульпита, а также острого очагового при позднем обращении пациента более 12 часов от начала, невозможности или неэффективности биологического метода. Витальная экстирпация включает последовательные этапы, строгое соблюдение которых обеспечивает качественный результат, сохранение зуба, предотвращение осложнений. Местная анестезия проводится артикаиновыми анестетиками четвертого поколения Ультракаин Форте 4% с адреналином 1:100000, Септанест 4% с адреналином 1:100000, Убистезин Форте обеспечивающими глубокую анестезию на 2-3 часа за счет блокады натриевых каналов в мембранах нервных волокон, прекращения проведения болевых импульсов. На верхней челюсти применяется инфильтрационная анестезия с введением 1,7-3,4 мл анестетика в переходную складку слизистой над верхушкой корня причинного зуба, на нижней челюсти проводниковая мандибулярная анестезия с введением 1,7 мл анестетика к нижнечелюстному отверстию для блокады нижнего луночкового нерва, обеспечивающая анестезию всех зубов половины нижней челюсти, или торусальная анестезия с введением в область торуса нижнечелюстного валика для блокады трех нервов. Изоляция рабочего поля коффердамом обязательна при эндодонтическом лечении для изоляции зуба от слюны, десневой жидкости, бактерий, предотвращения реинфекции каналов, попадания антисептиков, инструментов в полость рта, обеспечения сухости, видимости, комфорта пациента, увеличения времени работы до 30-40%. Препарирование кариозной полости, раскрытие пульповой камеры проводится для полного удаления кариозных тканей, создания прямолинейного доступа к устьям корневых каналов, обеспечения визуализации, введения инструментов без изгибов.

Обработка каналов и восстановление зуба

Ампутация удаление коронковой пульпы выполняется острым экскаватором или шаровидным алмазным бором с последующим промыванием антисептиками для остановки кровотечения, дезинфекции. Экстирпация удаление корневой пульпы проводится пульпоэкстрактором — инструментом с зазубринами, который вводится в канал на рабочую длину, поворачивается на 360°, извлекается вместе с пульпой, или К-файлами размеров 08-15, которыми пульпа извлекается частями за несколько введений. Определение рабочей длины корневого канала проводится электронным апекслокатором точность 90-95% и рентгенологическим методом с введением файла на предполагаемую длину, выполнением снимка, измерением расстояния от кончика файла до рентгенологической верхушки, коррекцией, что обеспечивает точность 95-98%. Механическая инструментальная обработка каналов проводится ручными К-файлами из нержавеющей стали размеров 15-40 конусностью 2% или машинными никель-титановыми Ni-Ti файлами ProTaper Universal, WaveOne Gold, Mtwo конусностью 4-10%, работающими во вращающемся микромоторе 250-500 об/мин с крутящим моментом 0,5-5,0 Н·см для расширения каналов, удаления инфицированного дентина, создания конусообразной формы для пломбирования. Медикаментозная ирригация антисептиками критически важна при остром пульпите для дезинфекции — гипохлорит натрия NaOCl 3-5,25% вводится в канал 5-10 мл с экспозицией 1-2 минуты между инструментами, обладает антимикробным действием, растворяет органические остатки пульпы, чередуется с ЭДТА 17% для удаления смазанного слоя, хлоргексидином 2% для финального промывания с пролонгированным действием 48-72 часа. Ультразвуковая активация ирригантов файлом 15-20 размера, совершающим продольные колебания 25-40 кГц, усиливает проникновение антисептиков в микроканалы, дентинные канальцы, разрушение биопленки на 30-50%.

Пломбирование обтурация корневых каналов проводится после высушивания бумажными штифтами комбинацией гуттаперчевых штифтов — конусов из гуттаперчи латекса с оксидом цинка, рентгеноконтрастными наполнителями и эндодонтического силера герметика AH Plus эпоксидная смола, Sealapex гидроксид кальция, BioRoot RCS биокерамика. Применяется метод латеральной боковой конденсации — мастер-штифт размером, соответствующим апикальному файлу, покрывается силером, вводится на рабочую длину, уплотняется спредером к стенке, создается пространство для 3-6 дополнительных штифтов до заполнения, или метод вертикальной конденсации горячей гуттаперчи — размягчение гуттаперчи разогретым плаггером 200-250°C, конденсация порций от апекса к коронке с заполнением всех ответвлений, обеспечивает лучшую герметичность. Контрольная рентгенография обязательна после пломбирования для оценки качества — заполнение до апекса без выведения материала, отсутствие пустот, пломбирование всех каналов. При дефектах требуется распломбирование, повторная обтурация. Восстановление коронковой части зуба после эндодонтического лечения обязательно для герметизации доступа, предотвращения реинфекции, укрепления зуба — при разрушении до 30% прямая реставрация композитом, 30-50% вкладка, более 50% коронка из металлокерамики, керамики E-max, диоксида циркония, защищающая от переломов, восстанавливающая функцию.

Прогноз лечения острого пульпита в клинике Униклиник благоприятный при своевременном обращении, качественном эндодонтическом лечении — успех витальной экстирпации составляет 88-94% по данным 3-летних наблюдений, зуб сохраняется, функционирует, осложнения не развиваются. Критерии успеха — отсутствие боли, чувствительности, восстановление жевания, рентгенологически периодонтальная щель нормальная 0,15-0,25 мм, нет разрежения кости. Клиника предоставляет гарантию 1 год, бесплатные контрольные рентгены через 3, 6, 12 месяцев для мониторинга. Профилактика острого пульпита включает своевременное лечение кариеса на стадии пятна, регулярные осмотры каждые 6 месяцев, профессиональную гигиену для удаления налета, качественную домашнюю гигиену чистка 2 раза в день, флоссы, ограничение углеводов, что предотвращает кариес, пульпит, сохраняет зубы здоровыми долгие годы.